医疗健康保险与人工智能

少数族裔媒体服务中心 (Ethnic Media Services, EMS) 于 12 月 20 日组织了新闻发布会,  关注 “ 越来越多地使用人工智能, 拒绝健康保险索赔的现象增多 “。联合健康保险公司首席执行官布莱恩·汤普森 (Brian Thompson) 在纽约被杀一事,  引发了一场关于医疗费用上涨和索赔被拒的全国性辩论。美国人对医疗健康保险行业深感失望。尽管人们谴责汤普森被杀，但许多人仍指责联合健康保险等保险公司的医疗费用过高，拒绝为有需要的人提供医疗服务。 ProPublica 今年的一项调查显示，保险公司现在经常利用人工智能拒绝数百万份索赔。批评者指出医疗保健人工智能, 往往充斥着种族和经济偏见, 这越来越决定了谁能得到治疗, 谁得不到治疗。

2024 年 11 月的盖洛普民意调查 (Gallup poll) 发现，美国人对美国医疗保健的评价处于 2001 年以来的最低水平。罗伯特·伍德·约翰逊基金会 (Robert Wood Johnson Foundation) 高级政策官员 Katherine Hempstead 博士说, “ 医疗健康保险, 通常是整个保险行业中, 保单持有人和保险公司之间, 紧张关系中最失调、最脆弱、运作最差的例子。在健康保险方面，有几件事增加了这种不信任。与人寿保险等一次性索赔不同，保险公司和保单持有人之间存在持续联系, 通常是在人们生病或感觉未来健康受到威胁时。当提供商说某事是必要的，但保险公司说不是时,  保单持有人根本无能为力。而且各州或计划之间的承保范围, 存在巨大分歧。为什么美国人现在对这个系统越来越不满意？具有讽刺意味的是，其中一个原因是，越来越多的人享受到管理式医疗和 Medicare Advantage 计划的保障, 这是一件好事, 但在这种情况下，拒绝索赔服务和经常改变生活的药物（如用于治疗糖尿病和肥胖症的 GLP 药物）的问题正在达到顶峰。Medicare Advantage (MA) 是经 Medicare 批准的私人健康计划，覆盖老年人和残疾人。美国参议院于 2024 年 10 月发布的一份报告发现，三家最大的 MA 公司 - 联合健康保险、Humana 和 CVS，共覆盖了 60% 的参保者。在 2019 年至 2022 年期间,  大幅增加了算法自动索赔拒绝，并系统地限制了急性后 (Post-Acute, PA) 护理，包括家庭健康服务和长期住院护理，以实现利润最大化。随着公司加强自动化，UnitedHealthcare 的 PA 拒绝率,  从 2020 年的 10.9% 上升到 2022 年的 22.7%；Humana 的 PA 拒绝率, 是其整体拒绝率的 16 倍；尽管 PA 请求激增 57.5%，CVS 的 PA 拒绝率仍保持不变。当人们提出上诉时，尤其是在媒体参与的情况下，决定往往会发生变化，这可能会引起很多人的怀疑，他们认为保险公司会试图在被揭露或受到压力之前拒绝提供服务。这会导致不公平，因为不利于那些母语不是英语、收入较低或受教育程度较低的人，因他们比较不太可能对决定提出异议。索赔被拒率上升的核心, 是使用事先授权, 即在患者获得服务或处方之前, 需要获得保险批准的过程。” 

匹兹堡大学卫生政策与管理学助理教授, Miranda Yaver 博士的著作《Coverage Denied: How Health Insurers Drive Inequality in the United States;  承保被拒: 健康保险公司, 如何推动美国的不平等》将于 2026 年出版，她在书中调查了全国 1,340 名成年人，发现 36% 的人至少经历过一次索赔被拒，其中 60% 的人面临多次索赔被拒。她说, “ 我们拥有预先授权和自动化等工具，试图加快延误、遏制过度处方, 并对医疗保健支出施加限制。美国的医疗保健支出仍然非常高。但在低风险环境中错误是一回事，而在医疗保健中,  则完全是另一回事。我们在医疗保健上,  花费了很多钱，而这些钱根本不是护理，而是管理。美国每花费 5 美元，就有近 1 美元用于医疗保健，占全国 GDP 的 17%；1960 年这一比例为 5%，即每 20 美元中就有 1 美元。与此同时每花费一美元医疗费用，就有 30 美分（每年约 7500 亿美元）用于行政管理费用。尽管美国医疗保健支出猛增，但所有美国人（无论是否有医疗保险）在非计划支付的医疗保健上的自付费用也在猛增。这些费用从 1970 年的每人 115 美元（根据 2024 年通胀率调整为 677 美元）飙升至 2022 年的每人 1,425 美元，还不包括每月医疗保险费。无论您是谁，您都容易受到这种影响，这种影响可能会给边缘群体带来最大的不公平，因为他们不太可能意识到自己可以上诉。即使人们成功上诉了这些人工智能的拒绝，我们也需要考虑公平成本,  这很耗时在身体和情感上都很累，而且成本可能很高。”

加州参议员 Josh Becker 是《Physicians Make Decisions Act 医生决策法案》(SB 1120) 的作者，该法案限制了人工智能的范围，要求医生对患者接受的治疗做出最终决定，并监督人工智能做出的决定，如索赔请求和事先授权。该法案于去年 9 月由州长纽森签署，并于 2025 年 1 月 5 日生效。他说, “ 不幸的是，我们几乎是唯一以这种方式运作的工业化国家。我们需要人为因素, 来确保医疗保健决策优先考虑患者的福祉, 而不是自动化流程。我们的法案, 遭到保险公司的普遍反对, 但有包括加州医学协会在内的医生团体的支持。公众对这个问题的关注度, 没有现在这么高, 但我们已经与其他州联系了我们，联邦政府和一些国会议员, 也与我们取得了联系。我们希望这是人们效仿加州的另一个例子。人工智能在检测疾病或阅读图像方面, 将发挥重要作用, 但我们谈论的是确保只有经过培训的医生, 才能做出适当的医疗保健决策。例如 2023 年信诺医疗集团 (Cigna Healthcare) 面临加州的一场诉讼，理由是该公司在前一年的两个月内使用人工智能算法, 拒绝了超过 30 万份预先批准的索赔, 据称拒绝每份索赔花费了 1.2 秒，80% 的客户上诉索赔被推翻。信诺为 1800 万美国人提供或管理健康计划。诉讼称信诺的一位医疗总监 Cheryl Dopke 在一个月内拒绝了大约 6 万份索赔。2023 年，营利性健康保险公司的利润为 707 亿美元。可能部分归因于这些拒绝索赔的做法。显然健康保险公司, 他们在成本控制方面做得相当不错。如果你每 1.2 秒就拒绝一次索赔，那么你并没有真正考虑患者的需求。我们不应该花费这么多医疗保健资金, 来协商这些索赔。我们应该把更多的钱, 集中在需要医疗的患者身上。”