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神经科一些基础知识
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眼肌麻痹、复视 眼肌麻痹是重要的神经体征，机制复杂，具有定位及定性诊断意义。 要求：①熟悉眼肌麻痹的临床分型；②了解眼球运动障碍的常见临床综合征。 一、眼球运动神经包括动眼、滑车和外展神经。动眼神经支配上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌，副交感纤维支配瞳孔括约肌(缩瞳)和睫状肌(晶体变厚)，滑车神经支配上斜肌，外展神经支配外直肌。 二、眼肌麻痹及分型 眼肌麻痹是眼球运动神经或眼球协同运动中枢病变所致，主要表现眼球向某方向运动不能，复视和凝视障碍。眼肌病损也可引起，如重症肌无力(在此不讨论)。分为四种类型(表2-3)： 表2-3 眼肌麻痹的分型 类型 临床表现 1．周围性眼肌麻痹 为眼球运动神经损害 ①动眼神经麻痹 表现上睑下垂、外斜视和复视，瞳孔散大、光反射及调节反射消失 ②滑车神经麻痹 眼球向外下方运动受限及复视，单独发生少见，多合并动眼神经麻痹 ③外展神经麻痹 内斜视及复视，眼球向外运动受限 2．核性眼肌麻痹 脑干病变(如梗死灶、炎症、肿瘤)使动眼、滑车和外展神经核受损所致，诊断要点是邻近结构受累，如外展神经核病变累及面神经和锥体束，出现外展、面神经交叉瘫 3．核间性眼肌麻痹 眼球同向运动调节纤维内侧纵束受损, 见于脑干腔隙性梗死或多发性硬化 ①前核间性眼肌麻痹 一侧内侧纵束上行纤维受损，双眼向该侧注视时，同侧眼球可外展(可伴眼震)，对侧眼球不能内收，辐辏运动正常 ②后核间性眼肌麻痹 一侧内侧纵束下行纤维受损，双眼向该侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球可内收 ③一个半综合征 一侧脑桥被盖部病变使PPRF受损导致向病灶侧凝视麻痹(同侧眼球不能外展、对侧眼球不能内收)，如病变累及对侧交叉的内侧纵束(同侧眼球也不能内收)，仅对侧眼球可外展 4．中枢性眼肌麻痹 (核上性眼肌麻痹)皮层凝视中枢病变 ①侧视麻痹 皮层侧视中枢(额中回后部-第8区)破坏性病变导致向病灶对侧凝视麻痹，而看向病灶侧(Vulpian征)，为一过性(5天左右)；刺激性病灶www.gx-iphone.net(如癫癎)使双眼向病灶对侧凝视 ②上视不能 (Parinaud综合征) 眼球垂直同向运动中枢(上丘)损害导致双眼上视不能，常见于松果体瘤等；上丘刺激性病变出现双眼发作性转向上方(动眼危象)，见于脑炎后帕金森综合征或服用酚噻嗪药物 三、表现眼球运动障碍的综合征 1．岩尖综合征：患侧眼球外展受限、前额感觉障碍与角膜反射消失。三叉神经第一支和展神经麻痹，见于乳突炎、颞骨岩部胆脂瘤、脑膜瘤、骨折等。 2．海绵窦综合征：眼球突出、结膜水肿和视乳头水肿，眼球各方向运动麻痹、睑下垂、瞳孔散大、光反射消失，同侧眼及额部疼痛、麻木，角膜反射消失。动眼、滑车、展神经麻痹和三叉神经第一支受损，见于海绵窦血栓形成。 3．眶上裂综合征：全部眼肌麻痹，眼球突出并固定，瞳孔散大，光反射消失，额部皮肤感觉缺失，角膜反射消失及Horner征。动眼、滑车、展神经麻痹和三叉神经第一支损害，外展早期受累，见于外伤、炎症、肿瘤等。 4．眶尖综合征：视神经孔和眶上裂同时受累。动眼、滑车、展神经及三叉神经第一支麻痹，视神经受损，伴眼球突出。见于眶尖肿瘤、炎症等。<BR>Ⅺ．面瘫 面瘫是神经疾病常见的体征，须掌握其临床表现及定位定性诊断方法。 要求：①熟悉面瘫的临床类型；www.gxns.info 神经科 www.gxmzy.info ②掌握病变的定位及定性诊断。 一、面神经检查须规范而全面，才能确定病变水平。观察两侧额纹深浅、眼裂大小、鼻唇沟深浅、口角高低是否对称，嘱病人蹙额、皱眉、闭眼、露齿、鼓腮和吹哨，检查舌前2/3味觉，以及有无面肌痉挛、萎缩等。此外，还应注意伴发症状和体征，如眼肌麻痹、复视、听力异常、舌瘫、偏瘫、偏身感觉障碍等。 二、临床类型及病因 1．周围性面瘫 通常为一侧表情肌(包括额肌)瘫痪，伴发症状可因面神经受累水平不同而异，如膝状神经节病变出现Hunt综合征，伴同侧舌前2/3味觉障碍、听觉过敏、唾液和泪液分泌障碍、外耳道感觉减退和疱疹等；镫骨肌支以上受损伴舌前2/3味觉丧失、唾液分泌障碍和听觉过敏；鼓索与面神经分离前病变伴舌前2/3味觉丧失和唾液分泌障碍(表2-4)；常见于特发性面神经炎，也可见于听神经瘤、颅底炎症、中耳炎、乳突炎、岩骨骨折和腮腺炎等；双侧周围性面瘫见于Guillain-Barré综合征www.gx-jiujing.info颅底广泛粘连、多颅神经炎等。 表2-4 面神经各节段损害的相应症状 周围性面瘫 舌前2/3味觉障碍 唾液分泌障碍 听觉过敏 泪液分泌障碍 Hunt综合征 膝状神经节 + + + + + + 镫骨肌支以上 + + + + 鼓索支以上 + + + 茎乳孔以下 + 核性周围性面瘫常伴展神经麻痹(面、展神经核紧邻)，并累及皮质脊髓束出现交叉瘫，见于脑干腔隙性梗死、延髓空洞症等。 2．中枢性面瘫 表现病灶对侧眼裂以下面瘫，常伴该侧中枢性舌瘫(皮质核束)和偏瘫(皮质脊髓束受损)，见于脑血管病、肿瘤等。 </P>
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