联合国糖尿病日的话题（一）：糖尿病患者的心理健康

邓明昱（整理）

每年的11月14日，是联合国糖尿病日，其前身是世界糖尿病日（World Diabetes Day， WDD）。世界卫生组织和国际糖尿病联合会为唤起全世界对糖尿病危害的关注，自1991年起设定了世界糖尿病日。联合国2006年12月20日通过决议，从2007年起将每年11月14日“世界糖尿病日”升格为“联合国糖尿病日”，并要求所有会员国、联合国各相关组织、其他国际组织和民间团体，以适当方式开展活动，将糖尿病的预防控制提升为政府行为。

抑郁障碍、焦虑障碍和进食障碍是常见的心理障碍。糖尿病患者患抑郁障碍、焦虑障碍和进食障碍的风险增加，而且，合并心理疾病的糖尿病患者治疗依从性差，短期和长期严重并发症风险增加，最终导致失明、截肢、中风、认知下降、生活质量降低和过早死亡。 

当糖尿病合并心理疾病得不到及时诊断和治疗时，最终将会增加社会和卫生保健系统的支出。

在本文中，美国贝勒医学院（Baylor College of Medicine）的Anderson教授等总结了 1 型和 2 型糖尿病患者心理障碍的发病率和结局，并提出诊断和治疗糖尿病心理障碍的方法。

一、抑郁障碍

1、发病率

与糖尿病有关的最严重的心理疾病是严重抑郁障碍。美国 18 岁以上成人中 6.7% 患有严重抑郁障碍，而且成人糖尿病患者被诊断为严重抑郁障碍的风险显著增加。总之，糖尿病患者一生中发生抑郁障碍的风险是普通人群的 2 倍。

2011 年一项荟萃分析报道，青年 1 型糖尿病患者抑郁障碍发病率比非糖尿病患者高，尽管这种差异性不像老年患者中那么明显，但是，青年 1 型糖尿病患者身体和心理不良健康结局和过早死风险尤甚。

2、糖尿病与抑郁相关的机制

过去 20 年内取得的重大研究进展，使人们对抑郁障碍与糖尿病的生物学基础有了进一步的理解。2 型糖尿病与抑郁障碍间存在双向联系：正如 2 型糖尿病增加重症抑郁障碍风险，而重症抑郁障碍也会增加 2 型糖尿发病风险。而且，目前认为糖尿病心理痛苦是有别于重症抑郁障碍的另一种疾病。

糖尿病心理痛苦的出现实质上是由于所有的糖尿病护理都涉及到自我管理行为，这种管理需要平衡个人与家庭一系列复杂的行为任务，一天 24小时，没有休息的时候。1 型糖尿病的自我管理任务包括：仔细检查血糖水平以调整全天需要的胰岛素剂量，并与影响血糖水平的食物和体力活动保持平衡，最为直接的作用是预防低血糖（低血糖会导致癫痫和昏迷）。

伴随着糖尿病患者的是一系列糖尿病相关的心理痛苦，例如，对糖尿病治疗方案感到不知所措，担心将来可能的严重并发症，当治疗不太顺利时感到内疚。1 型和 2 型糖尿病患者的疾病负担和情绪困扰（即使严重程度低于精神科诊断抑郁症或焦虑症的阈值）与治疗依从性差、血糖控制不佳、糖尿病并发症发病率高和生活品质下降有关。

3、糖尿病合并抑郁障碍的治疗成本

抑郁症也与糖尿病治疗自我管理差、血糖控制不良、较多的长期并发症、生活质量下降以及失业率升高和工作能力丧失有关。不考虑年龄、性别、种族 / 民族和健康保险状况的情况下，糖尿病患者抑郁障碍也与健康护理使用频率和支出增加有关。

4、治疗糖尿病患者的抑郁障碍

临床药效学试验显示，精神疗法和抗抑郁药物对抑郁症有中等程度的治疗作用，而对血糖的影响很小。反之，有效性试验（如对初级护理中糖尿病合并抑郁症患者的联合治疗模式评价）结果显示，联合治疗可显著改善抑郁症和血糖控制，同时还可节省医疗成本。

二、焦虑障碍

大多数的糖尿病和抑郁症患者也会合并焦虑障碍，如广泛性焦虑障碍、惊恐障碍或创伤后应激障碍。无抑郁症的糖尿病患者也会发生焦虑障碍。当首次诊断为糖尿病和糖尿病并发症首次出现时，1 型或 2 型糖尿病患者焦虑障碍的发生风险增加。焦虑障碍至少从以下 3 个方面影响糖尿病，并使其治疗复杂化：

1）严重焦虑障碍的症状在很大程度上与低血糖症重叠，使得糖尿病患者难以区分焦虑障碍和需要立即治疗的低血糖症状；

2）当患者被诊断为糖尿病时，预先存在的对注射或抽血的焦虑可能会导致严重焦虑障碍或惊恐病；

3）对低血糖的恐惧通常也是导致糖尿病患者严重焦虑障碍的原因，这种焦虑会使得一些患者将血糖水平维持高于目标水平。1 型糖尿病儿童的父母也处于极度恐惧低血糖的高危风险中。

三、进食食障碍

与非糖尿病女性患者相比，1 型糖尿病女性患者发生进食食障碍的风险升高 2 倍，发生轻度进食障碍的风险升高 1.9 倍。但目前关于男性糖尿病患者进食食障碍的认识仍较少。女性糖尿病患者饮食行为障碍包括暴饮暴食和通过限制胰岛素清除热量，15-30 岁的女性 1 型糖尿病患者饮食行为障碍的发生率31%-40%。

而且，饮食行为障碍会持续存在，并且会随着时间的推移逐渐恶化。与无进食障碍的同龄糖尿病患者相比，合并进食障碍的女性 1 型糖尿病患者血糖控制不佳、住院率、视网膜病变、神经病变和过早死亡风险比显著增加。

四、如何筛查糖尿病合并心理障碍

尽管心理健康问题对糖尿病结局和卫生保健支出有潜在的不良影响，但是仅有 1/3 患者接受诊断和治疗。根据当前美国糖尿病协会治疗标准，糖尿病患者应当由多学科人员组成的医疗小组进行治疗，小组成员包括医师、护理师、医师助理、护士、营养学家、药剂师和有糖尿病治疗经验的心理健康专业人员。

该报告也建议医师常规筛查心理疾病如抑郁障碍和糖尿病相关的心理痛苦、焦虑障碍、饮食障碍和认知受损。然而很少有糖尿病门诊在糖尿病治疗中提供心理健康筛查或整体的心理 / 行为健康服务。采用标准的精神病诊断访谈来诊断糖尿病性心理疾病既不实际，患者也负担不起。在糖尿病临床治疗中，采用简单的心理卫生自我报告评估法（如抑郁自评量表、焦虑自评量表、SCL-90量表等筛查抑郁状态及焦虑状态比较实用。

五、结论

从经济、公共卫生和人道主义出发，诊断和治疗糖尿病患者心理方面的合并症应当是当前重点考虑的问题。尤其是青年糖尿病患者容易合并心理障碍，因为他们面临多种转变，包括地域、社会角色以及儿科和成人护理之间的变化，这种转变会增加失访率和不良健康结局风险。

糖尿病合并抑郁障碍的高发病率和高治疗成本，以及行为因素在糖尿病自我管理中重要性方面的研究证据，都为把心理健康筛查和治疗整合到多学科综合小组糖尿病治疗中创造了重要的条件，这有益于改善患者和公共卫生结局，同时也有助于减少卫生保健支出。