沪医保（2004）18号

各有关单位：

    根据市政府办公厅转发的市医保局、市民政局《关于本市实施市民社区医疗互助帮困计划的意见》（沪府办〔2004〕5号），为确保该计划的顺利实施，我们制订了《上海市市民社区医疗互助帮困计划实施细则》，现予印发，请遵照执行。

    附件：上海市市民社区医疗互助帮困计划实施细则

上海市医疗保险局   
上海市民政局     
二○○四年二月二十四日

附件

上海市市民社区医疗互助帮困计划实施细则

    根据市政府办公厅转发的市医保局、市民政局《关于本市实施市民社区医疗互助帮困计划的意见》（沪府办〔2004〕5号），为切实做好市民社区医疗互助帮困计划（以下简称医疗互助帮困计划）的实施工作，制订本细则。

    一、适用范围

    现阶段，医疗互助帮困计划适用于按国家和本市政策、经政府动员支援外省市建设在外省市单位工作现退休回沪定居、已取得本市户籍并由市总工会发放生活补贴的人员。

    二、参加登记

    (一) 上述人员按照自愿原则，由本人向其户籍所在街道(镇)市民社会保障服务机构有关医疗互助帮困事务服务点（以下简称医疗互助帮困服务点）申请参加医疗互助帮困计划。

    (二) 办理申请手续时，申请人应当填写《上海市市民社区医疗互助帮困计划参加人员申请表》（见附件一），并出示户口簿、本人身份证、退休证及外地社会保险关系证明等有关材料。
    医疗互助帮困服务点应当为符合参加医疗互助帮困计划条件的对象及时办理参加医疗互助帮困计划的登记手续。

    三、个人缴费

    (一) 医疗互助帮困对象应当在每一年度的首月按规定的缴费标准向所在街道(镇)的医疗互助帮困服务点缴费。2004年度的缴费标准为每人50元。年度中途参加的，缴费标准不变。

    (二) 医疗互助帮困服务点在收到医疗互助帮困对象的缴费后，应当开具收据，并在规定时间内将款项通过所在区县的医保事务中心纳入指定的医疗互助帮困资金专户。

    (三) 医疗互助帮困对象自缴费的次月起，享受医疗互助帮困计划待遇。未按期足额缴费的，不能享受医疗互助帮困计划待遇。

    四、发放医疗互助帮困卡及银行专用存折

    (一) 医疗互助帮困对象缴费后，由医疗互助帮困服务点发给医疗互助帮困卡。医疗互助帮困卡由市医保局、市民政局统一印制，并记录门诊医疗互助帮困的补贴金额，供医疗互助帮困对象在一级医疗机构用门诊医疗互助帮困补贴支付门诊医疗费。医疗互助帮困服务点每年对医疗互助帮困卡核验一次。

    (二) 银行专用存折由市医保局、市民政局通过银行制作，用于向医疗互助帮困对象支付高额自负医疗费补助。

    五、门诊医疗互助帮困补贴

    (一) 门诊医疗互助帮困补贴用于医疗互助帮困对象支付在本市一级医疗机构发生的门诊医疗费用。

    (二) 2004年度的门诊医疗互助帮困补贴标准为150元。

    (三) 医疗互助帮困对象应当事先就近选定一家一级医疗机构作为使用门诊医疗互助帮困补贴的约定医疗机构（以下简称约定医疗机构）。
    医疗互助帮困对象在约定医疗机构门诊就医时，凭本人的医疗互助帮困卡使用门诊医疗互助帮困补贴。约定医疗机构对医疗互助帮困卡上记录的实有补贴金额内的门诊医疗费予以记账，同时在医疗互助帮困卡上记录使用金额。

    (四) 约定医疗机构按月向所在区县的医保事务中心申请结算属于门诊医疗互助帮困补贴支付的医疗费用。

    六、高额自负医疗费帮困补助

    (一) 高额自负医疗费补助的申请

    1、医疗互助帮困对象在本市医疗机构发生的医疗费，应当先到其外省市医疗保险关系所在地的医疗保险机构或者外省市原工作单位报销，报销后实际自负的医疗费（扣除有关费用）达到医疗互助帮困计划高额自负医疗费补助标准的，可到户籍所在街道(镇)的医疗互助帮困服务点申请补助。

    2、医疗互助帮困对象申请补助时，必须提供本人的身份证、医疗费收据的原件（或复印件）及有关资料，同时填写《上海市市民社区医疗互助帮困计划高额自负医疗费补助申请表》（见附件二）。
    医疗互助帮困对象在外省市医疗保险机构或者原工作单位可以报销的医疗费，申请补助时可提供医疗费收据复印件；不能报销或不能提供有关资料的，必须提供医疗费收据的原件。

    (二) 门诊高额自负医疗费补助

    1、当年门诊（包括急诊、门诊大病、家庭病床）累计医疗费中扣除下列费用后的实际自负部分，按门诊高额自负医疗费的补助标准进行补助：
    (1) 外省市医疗保险机构当年发放的个人医疗帐户资金；
    (2) 在外省市医疗保险机构或外省市原工作单位已经报销的当年门诊医疗费；
    (3) 本市门诊医疗互助帮困补贴；
    (4) 不属于本市城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费。
    上述的个人医疗帐户资金、已经报销的门诊医疗费，需由当地有关单位出具证明并注明金额。
    2004年度门诊高额自负医疗费的补助标准为：实际自负的门诊医疗费超出1200元以上部分，由医疗互助帮困资金补助50%。

    2、当地有关单位不能出具证明，或者外省市医疗保险机构不发放个人医疗帐户资金、外省市原工作单位无法报销门诊医疗费的，按门诊高额自负医疗费的参照补助标准进行补助。
    2004年度门诊高额自负医疗费的参照补助标准为，当年累计全部门诊医疗费超过1700元以上部分，由医疗互助帮困资金补助50%。

    (三) 住院高额自负医疗费补助

    1、当年住院（包括急诊观察室留院观察）累计医疗费中扣除下列费用后的实际自负部分，按住院高额自负医疗费的补助标准进行补助：
    ① 外省市医疗保险机构规定的住院医疗费起付标准以下的医疗费；
    ② 在外省市医疗保险机构或外省市原工作单位已经报销的当年住院医疗费；
    ③ 不属于本市城镇职工基本医疗保险支付范围的医疗费。
    上述的住院医疗费起付标准、已经报销的住院医疗费，需由当地有关单位出具证明并注明金额。
    2004年度住院高额自负医疗费的补助标准为：实际自负的住院医疗费，由医疗互助帮困资金补助50%。

    2、当地有关单位不能出具证明，或者外省市医疗保险机构未规定住院医疗费起付标准、外省市原工作单位无法报销住院医疗费的，按住院高额自负医疗费的参照补助标准进行补助。
    2004年度住院高额自负医疗费的参照补助标准为：当年累计全部住院医疗费超出1200元以上部分，由医疗互助帮困资金补助10%。

    3、医疗互助帮困对象当年累计住院医疗费，进行住院高额自负医疗费补助后，个人实际自负住院医疗费不得低于住院医疗总费用的8%，低于8%的部分不予补助。

    (四) 高额自负医疗费的审核及支付

    医疗互助帮困服务点应当按规定对医疗费收据及有关资料进行初审。在每月第一周将上月初审通过的高额自负医疗费的医疗费收据及有关资料汇总后报区县医保事务中心复审。区县医保事务中心复审同意支付的，在当月月底前将补助费用划入医疗互助帮困对象的银行专用存折。

    审核后不符合补助规定的，医疗互助帮困服务点应当告知申请人理由，同时将医疗费收据及有关资料退还申请人。

    七、其他
    (一) 医疗互助帮困对象获得上述补助后，因为高额自负医疗费负担过重仍有困难的，可以向户籍所在地街道(镇)社会救助事务管理所提出医疗救助申请。对符合医疗救助条件的上述人员，民政部门应及时给予救助。
各医疗互助帮困服务点应按规定提供有关实际补助情况的证明材料。

    (二) 本实施细则在实施中逐步完善。

    (三) 本实施细则自2004年1月1日起施行。

    附件：1. 上海市市民社区医疗互助帮困计划参加人员申请表
          2. 上海市市民社区医疗互助帮困计划高额自负医疗费补助申请表