（新华视点）不该发生的事故为何发生？

——“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故原因追问

新华网温州7月25日电

近40人死亡，约200人受伤————7月23日，这是令中国铁路人心中悸痛的一个日子，也是中国铁路史上让人悲伤的一天。

追尾！这本应局限于汽车行驶中较为常见的事故，但竟然不可思议地在身形庞大、技术先进的两列动车上发生了。

那么，这起“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故究竟是如何发生的？乘客生命不能白白消失，人们衷心希望，事故原因能早日查明，引以为戒。

追问一：行车安全系统为何失效？

“我是对中国动车安全有信心的，但这次追尾事故却令我疑惑不解！”D301次列车乘客李妍婷说。

40岁的李研婷是天津人，7月23日早上8点10分许，打算去温州雁荡山游玩的她们一家五口从天津上了车。一路有雨，不过列车行驶还算平稳，但却时常走走停停。

进入温州永嘉站前，雨越来越大，闪电频繁，李妍婷隐约有些担心，感觉车速有些慢了。“时速大约不到100公里，列车当时已晚点25分钟左右。”

D301次动车在永嘉站本不停靠，但这趟列车却在此停留了几分钟。20时24分许，得到出发信号后，列车重新启动，车速明显快了不少。“早是这样的速度，列车就不会晚点了。”李妍婷当时这样对家人说。

此时此刻，另一辆D3115次动车正在前方不远处行驶，且车速明显慢于D301次。两车距离在危险地缩短，但没有人意识到——无论是乘客，还是动车司机，乃至后方列车控制指挥中心……

乘客网友“希希宋”当时坐在D3115次动车15车厢。她微博回忆说，“大致当晚7时50多分列车停站在永嘉站，车厢内列车员告诉大家是因为天气关系，须停车等候。”20时15分许，列车驶出永嘉站，但车速较慢。

20时38分，在温州市鹿城区黄龙街道双坳村下岙处的瓯江大桥上，D301次列车高速追上前车。发现险情的D301次列车司机潘一恒，紧急采取制动措施，但为时已晚，两车不可避免地追尾相撞。当武警撬开严重变形的司机室，潘一恒已经牺牲，他的胸口被闸把穿透……

后车D301次动车紧急刹车时，乘客李妍婷感觉车不停地抖动，并发出“咣、咣”减速声响，随着最后一声相撞巨响，她们一家五口全部摔倒在地。

前车D3115次乘客网友“希希宋”感觉车厢一下快速向前冲行，大致滑行五六分钟，后整个车厢一片漆黑，车厢也往左倾斜。

剧烈追尾撞击，令D3115次动车组列车第13至16节车厢脱轨，D301次动车组列车第1至5节车厢脱轨，四节坠落桥下，其中1节车厢悬空，一头担在高桥上，另一头插在地下，犹如一个巨大惊叹号！到25日15时，事故已造成35人死亡、192人受伤。

按照列车运行常识，无论是一般电力机车，还是高端动车，都装载有防止相撞和追尾的安全闭塞系统。这套系统可以有效测定列车速度，对位置进行定位。但是这套至关重要的行车安全系统却在最关键时刻失效了，这是为何？

“按照正常的情况，列车不应该发生这样的追尾，但它就是发生了……”铁道部新闻发言人王勇平痛心地说：“国务院已经组织事故调查组，将会认真地、严肃地、细致地把事故原因查清楚，铁道部会积极地配合事故调查。”

追问二：列车调度管理是否到位？

在安全生产专家和铁路人士看来，列车追尾是很荒唐的事，其中人为、管理因素不容忽视。

“即使列车信号失灵了，电话总能沟通吧？咋能撞上呢？”不少乘客这样发问。

列车体积大、速度快，刹车距离至少以数公里计，高速行进的动车距离则更长，防止列车追尾不可能凭司机目测。列车行进中，不仅有一套行车控制系统，更重要的是还要听从调度中心指令。

“管理责任不容懈怠，任何一起事故必定破坏了种种制约原则才导致而成。”清华大学教授、管理学家陈国权这样强调管理的重要性。

2008年4月28日发生的胶济铁路特别重大交通事故中，两列火车相撞的原因正是源于内部管理混乱，是一起典型的责任事故。

“海恩法则”是安全生产管理上一条著名原理，它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后有苗头。

事故发生的甬温线调度管理归上海铁路局管控，而从北京南开往福州的D301次列车是7月1日铁路调图后刚刚开通，其在京沪段走京沪高铁铁路线。“开通不到一个月就出事，这着实令人叹息！”一位不愿透露姓名的铁路业内人士说：“其实近来频频雷击事件导致列车晚点，本就应该引起管理部门的高度重视。”

像防止追尾，别说是动车，就算是普通列车，也会有极为严格的安全操作、调度指挥规范。即使雷击导致信号失灵，但列车终究是归人来管理，“车是死的，人是活的”。

据两车乘客回忆，撞击时，前车D3115次动车时速度大约20公里，而后车D301次动车时速则在100公里上下。如果调度正确，且两车驶出永嘉站时间相差约10分钟，后面车应有充分时间停车，这起事故应涉及信号系统和调度管理系统等方面问题。

“这绝不是天灾！事前一点征兆也没有，应有调度失控原因，没有协调好。”D301次动车乘客刘义鑫说。

7月24日晚，铁道部党组决定对发生“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的上海铁路局局长龙京、党委书记李嘉、分管工务电务的副局长何胜利予以免职，并进行调查。

“作为上级主管部门，不管是什么原因导致事故发生，都应当负有领导责任。”铁道部新闻发言人王勇平在接受记者提问时说。他还表示，动车的“黑匣子”已经找到。“黑匣子”是列车运行的监控系统，它用于分析事故，提供原始数据。目前对黑匣子的数据调查正在进行中。

追问三：平安能否不用鲜血来换？

惨剧令人痛心，事故令人警醒。

“还是对中国动车很有信心，但是我们衷心希望有关部门能吸取这次事故的沉痛教训，加强安全管理，既让动车跑得快，也要行得稳，让百姓放心！”D301次乘客高士莉说。

24日，前来温州指导这起事故救援、善后处理和事故调查工作的中共中央政治局委员、国务院副总理张德江，宣布成立国务院事故调查组。他说，事故调查组要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，开展事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员。

铁道部相关负责人表示，这起事故性质十分严重。对这起事故，铁路部门将深入调查分析，查明原因，深刻吸取教训，坚决杜绝类似事故的再次发生。

不少乘客反映说，这起事故暴露出的其他一些细节问题应引起重视。比如，目前动车座位没有安全带，一些乘客导致碰撞外伤；事故发生后，动车包厢门打不开，玻璃敲不碎；车厢内也缺少救生锤；乘客逃离列车后，高架桥轨道两侧本可作为逃生通道，但失修严重，增加了逃离难度……

乘客刘义鑫说，列车出事后，好不容易找到救生锤，但是三个人轮流砸玻璃，但还是砸不开。“后来听人说，砸窗有很多注意事项和技巧，但当时慌乱一团，谁会去琢磨？”

D301次车15号车厢乘客孙女士则说，动车是不是应该像飞机一样，乘务员一上车先对乘客进行安全培训，可我们动车上，不少乘务员还是延续着旧时列车的习惯，忙着卖饮料、扑克、书赚钱。

温州康宁医院参与救护的医务人员说，如果动车有安全带，伤亡可以减少一大半，因为很多受害者都是被甩离座位撞到硬物后，头部、胸部、腰部受伤所致。

这是一起不该发生的事故，遇难乘客的血不能白流，这令人痛心，更令人警醒。

铁道部部长盛光祖表示，将调查分析事故原因，认真吸取事故教训，迅速行动，振奋精神，采取坚决有力措施，认真开展安全大检查活动，全面排查和消除安全隐患，坚决防止发生新的严重事故，迅速稳定运输安全局面。（记者张旭东、朱立毅、齐中熙、李亚彪、岳德亮）