原标题：终结公费医疗

在执政党高扬“公平正义”价值、不断弥合城乡二元体制差距的大背景下，先行一步的医保“并轨”改革，也将为其他领域的类似改革提供某些镜鉴与启迪。

作者：本刊记者李克诚发自江苏南京

2013年1月1日起，22万南京市公务员和事业单位员工告别了延续几十年的公费医疗福利，全员并入城镇职工医疗保险。至此，江苏省内，除了省级机关事业单位外，其余部门和地市已全部实现了医保“并轨”。

放眼全国，内地31个省市区中，已有25个取消了公费医疗制度。广东、湖北等6个省份，尚未完成改革的，也仅存省会城市和省级机关等少数单位。此外，北京市人力社保局副巡视员张大发披露，33万在京的中央单位公务员或也将于2013年纳入城镇职工医保。

因身份不同而导致福利待遇相差甚大的医疗“双轨制”有望走向历史的终结点。在执政党高扬“公平正义”价值、不断弥合城乡二元体制差距的大背景下，先行一步的医保“并轨”改革，也将为其他领域的类似改革提供某些镜鉴与启迪。

革自己的“命”

“南京的公费医疗改革不仅落后于全省的12个市，在全国也是落后者。”提起目前正在推进的公费医疗制度改革，南京市人力资源和社会保障局副局长陈建宁对《南风窗》记者坦言，这次改革没有创新之举，完全是按照相关规定、借鉴外地经验而做的。

不过，当2012年12月初，南京市向外界公布这项改革时，还是引起了社会的广泛关注。南京市委书记杨卫泽在全市会议上说，推进公费医疗改革“是大势所趋、民心所向”，“是必答题、不是‘可选项’，是硬任务、不是软指标”。他还说，这次改革就是要改变少数公务员身上存在的特权思想，以此凝聚全社会对改革的信心，“如果政策设计者始终把自身列为‘例外’，改革措施说得再好，工作做得再细致，也难以取信于民”。

南京的压力在于，它在当时是江苏全省13个地级市中唯一还在实行公费医疗制度的城市。而早在1998年底，国务院就下发过《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，要求在全国范围内，包括机关事业单位在内的所有用人单位及其职工均要参加城镇职工基本医疗保险。但当时，这项改革，仅在国企中得到了推行，机关事业单位的落实并不积极。

实际上，效仿前苏联、起源于1950年代初供给制条件下的公费医疗制度在历史上起过积极作用，但最近10多年，该制度遭受了外界越来越多的批评：它不仅将公共医疗服务与身份挂钩，使“医疗特殊化”制度化，且加剧了原本稀缺的医疗资源的分配不均和低效浪费。由于看病几乎不需自掏腰包，享受公费医疗的群体“小病大看、动辄住院”、“一人生病、全家买药”的现象屡见不鲜，这也诱发了“过度医疗”和医疗腐败，加剧了财政负担。

由于无需或仅需极少个人支付费用，医院也倾向于对公费医疗群体开大处方、做大检查、大治疗。广东药学院附属第一医院病案统计室张柔玲在对某三甲医院2004年4个常见单病种住院病人实际发生的住院费用进行比较后发现，公费医疗的花费明显大于社保医疗和自费病人。比如，同样是脑梗塞，公费医疗人员的总费用是14205元，远远高于医保病人的总费用（10284元）和自费病人的总费用（仅5900元）。

公费医疗带来的高额财政支出，窥一斑而知全豹。新华社援引某省会城市人力资源与社会保障局的数据称，2011年，该市6万多名国家工作人员，公费医疗花费近1.5亿元；而该市258万多名普通城镇居民，基本医疗保险补助资金为1.3亿多元。粗略计算可发现，政府财政平均为1名国家工作人员支付的医疗费用，大致相当于50名普通城镇居民的支出。

也难怪，自1998年国务院推行城镇职工医保制度改革以来，尽管已逾14年之久，公费医疗改革仍是步履蹒跚、艰难推进。这种改革之艰难，从取消公费医疗的“路线图”上也可看出端倪：每个省份的改革都是从普通城市开始，最后“收尾”的则是省会城市和省级机关；总是先从职务较低的区县公务员身上“试点”，然后再逐级向上推进，过渡到向市级、省级公务人员“开刀”。

留有“尾巴”的改革

实行公费医疗，个人无须缴费，且看病费用的绝大部分甚至全部都可报销；而一旦加入了职工医保，不仅每个月要从工资里扣掉需上缴的医保费，连看病报销的规矩也多了起来，譬如，设置了“起付线”（起付线内的费用由个人负担）和“止付线”（最高报销数额）以及严格的报销比例等。这两笔账一对比，不少人对公费医疗改革难免会产生抵触心理。

也正是为了化解改革的阻力，各地在推进公费医疗转轨职工医保的过程中，均对原本享受公费医疗的群体给予了充分的政策倾斜与利益照顾。不少地方甚至明确提出，改革后的医疗福利待遇不仅不会低于，甚至还会略高于此前“公费医疗时代”。

其中，被普遍采用的政策就是，给“被改革群体”配置了额外的“补充医疗保险”。比如，北京市的方案就明确提出，市级公务员等参保人员患病就诊后，先按照基本医保政策进行报销（这一点与企业职工大致相同），在此基础上，还可以同时享受单位补充医疗保险待遇，也就是“二次报销”制度。在经过两次的费用报销后，在职人员的门诊报销比例达90%、住院报销比例达94%；退休人员的门诊报销比例达95%、住院报销比例达97%左右，“和改革前相比，待遇提高了5%左右”。其他各省市的改革方案也大抵如此。

按照法律规定，参加职工医保的个人，需要累计缴纳一定年限的社保费（如南京市男性缴满25年、女性缴满20年），这样，退休后才可继续享受医保待遇。对于缴费没有达到规定年限的，需要补缴。不过，对于参加医保的机关事业单位人员，各地均作了“变通处理”。

各地改革方案多规定，公务员在参加职工医保前的工作年限或连续工龄，可视同“医疗保险缴费年限”。换句话说，公务员并不需要像其他公司职员一样补缴所差年限的医保费，仍能在退休后享受相应医保待遇。也就是，这部分改革的成本其实是由全社会来共同承担的。

正因为存在着上述“吃小灶”的情况，各地“公务人员并轨职工医保”的改革又被外界批评为“留有尾巴”的改革。

不过，在北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任刘国恩教授看来，将国家工作人员与城镇职工基本医疗保险并轨改革的正面价值仍值得肯定，因为将机关事业人员纳入城镇职工医疗保险后，公务员群体就与其他职工在医疗保障平台上不再有了“制度上的分割”。“我们做决策的人都是公务员，如果他们不在我们广大国民享受的基本医疗保障制度里面，很难想象，他们在政策设计和制度完善上，会非常主动、积极、长远地考虑。”

中国人民大学仇雨临教授认为，公费医疗并轨城镇职工医保制度的另一个好处是，将长期在体制外循环的公费医疗资金“注入”城镇职工医保基金的统筹账户内，这样，城镇职工医保的筹资水平提高了，自然也增强了基金的支付能力和抗风险承受能力。

通往更加公平的福利社会

不管怎么说，取消公费医疗制度，将其并入城镇居民医保的改革，又向着“基本医疗服务均等化”和社会公平的方向上迈出了艰难一步。不过，即便国内所有的机关事业单位均完成了医保“并轨”，距离全国意义上“医保并轨”仍有很长的路要走。

目前，我国的基本医疗保障体系共有三个子系统：在城镇，是“城镇职工基本医疗保险”（有工作的在职职工为参保对象）、“城镇居民基本医疗保险”（面向无工作的城镇居民，如老年居民、学生儿童等）；在农村，则是“新型农村合作医疗”。

面向三个不同群体的三大医保制度之间，存在着给付水平的巨大差异，在管理上也分别属于社保、卫生等不同政府部门管理。因此，我国基本医疗保障制度呈现出城乡制度分设、管理分割、资源分散的“三分”格局和“碎片化”现象。

制度“碎片化”暴露出的弊端也日渐显现。比如，城乡之间以及地区之间的医保待遇，在实际操作层面，通常无法有效接续，无论你是农民工、城市工薪族还是高管、技术人才，哪怕换个城市，其此前所缴的医保也基本上打了水漂，需要在新的城市“从头再来”。

这不仅增加了医保的管理成本、造成了资源的浪费，也容易引发待遇攀比、群体矛盾。在中国进入城市化加速推进的当下，这不仅遏制了人口在不同地区之间的有序流动，也加重了那些在经济地位上处于弱势地位或具备发展潜力的年轻人群体的生存和安全的压力，给他们造成一种普遍的不安全状态，进而导致其对未来抱有更保守、更悲观的预期。为了应对可能发生的风险，他们不敢消费、过度储蓄、难以对自身进行教育投资，在将来的产业升级和劳动力竞争中，逐步丧失竞争优势，从而，一系列恶性循环开始接续。

事实上，目前中国出现的一系列问题，如贫富差距拉大、社会矛盾冲突加剧、国内消费不振等，在病根上都与我国没有及时更新社会政策、没能建立完善的社会保障制度这一肇因相关。按照马斯洛需求理论，只有当人们满足了“生存”和“安全”的基本需要之后，才会考虑更高层次的发展需要。而作为“社会安全网”和“减压阀”的社会保障系统只要阙如一天，普通民众的“安全感”和“归属感”就会匮乏、飘离一天。

因此，加快城乡和地区间基本医保统筹的步伐、逐步缩小“三大医保”间的待遇差别、加快推进“三大医保”的制度整合，使国民的社会福利体系沿着公平、正义、共享的价值取向持续发展，已成为摆在决策者面前不容忽视的重大课题。