实验室SARS病毒泄漏回顾 

2003年SARS过后，我国的疾病防控体制得到了进一步加强，然而效果却是负数。

2003年9月，由于不当的实验程序导致西尼罗病毒样本与SARS冠状病毒在实验室里交叉感染，新加坡国立大学一名27岁的研究生感染SARS病毒。9月底，新加坡环境部长林瑞生就环境卫生研究院实验室发生的SARS感染事件，向新加坡人民致歉。

2003年12月，台湾军方预防医学研究所44岁的詹姓中校，因在处理实验室运输舱外泄废弃物过程中操作疏忽染上SARS。台湾科学委员会随即作出决议指出，詹中校违反了SARS项目研究计划的“实验室安全准则规范”，被给予不得申请研究计划经费的处分。

在台湾和新加坡分别发生SARS实验室感染事件后，内地的研究机构曾经严阵以待，以免重蹈他人的覆辙。2003年12月20日，卫生部发出紧急通知，要求各地加强传染性SARS病毒毒株、人体标本集中管理，确保病毒实验室及保管单位生物安全，未接受培训者不得接触毒株和样本。对拒不执行者予以通告，对出现严重后果的将依法严肃追究其责任。2003年年底，科技部联合卫生部还对全国各地的P3实验室进行了安全督察。

2004年4月，SARS疫情重又进入国人的视线。这次疫情，北京和安徽两地共出现9例SARS确诊病例，1名病人死亡，在短短的几天内有862人被医学隔离。

根据事后媒体报道：26岁的宋某是安徽医科大学病毒学在读女研究生。2004年3月7日至23日，宋某在北京病毒所腹泻实验室实习。3月23日晚，宋某乘火车回合肥；25日宋某感到全身酸痛、发热、身体不适，自服感冒药、抗生素，症状未有缓解。3月27日，宋某乘火车返京；29日到北京市健宫医院就诊，以“左上肺炎”入院治疗；其母亲——53岁的魏某立即赴北京陪护。该院20岁的护士李某曾护理过宋；4月5日李某开始出现寒战、发热、咳嗽，4月7日李某收入健宫医院，14日转入北大人民医院重症监护室。19日，李某的2名陪护亲属出现发热症状，23日李某被确诊为非典病例。5月4日李某出院。

4月2日，宋某和魏某乘火车返回安徽淮南，在淮南矿二院治疗。4月4日宋某以病毒性肺炎转入安徽医科大学附属第一医院继续治疗。4月8日，其母魏某因发热伴有干咳入住安医大一附院，并和宋某同住一个病房，入院诊断为右侧病毒性肺炎；4月19日，魏某在无明显征兆的情况下，突然猝死，宋某此时没有想到“非典”二字。4月21日下午1时，宋某突然出现休克；22日上午，国家CDC一行三人来到该医院开展SARS流行病学调查，并采集宋某血清标本带回北京复核。4月23日，卫生部宣布其为非典确诊病例。29日，卫生部和安徽省卫生厅专家组根据魏某的尸检结果、临床表现以及与宋某有过密切接触的流行病学史，认定魏某为“传染性非典肺炎确诊病例”，伴发成人呼吸窘迫综合症，继发弥漫性血管内凝血，死于心功能衰竭。5月10日宋某出院……

同时，31岁的中国疾病预防控制中心新报告1名非典疑似病例，，17日发热，目前已收治入地坛医院。

卫生部严厉处理了这起重大责任事故，共有5名责任人受到行政处分。其中包括时任中国疾控中心主任的李立明。在2004年5月8日病毒所的整改会上，李立明说，“台湾、新加坡实验室感染均未造成二代病例，但这次我们的SARS泄露事件不仅造成了传播，而且出现了第三代病例。”

http://www.people.com.cn/GB/shizheng/1026/2628906.html

4月22日，北京再度发现SARS病例，中国政府在24小时内就通知了WHO。在得到中国通知后，WHO很快就派专家介入。WHO的专家沃雷说，追查SARS源头是一个非常复杂的过程。最主要的调查工作由中国方面完成。沃雷说，人为的错误有好几种，比如，实验室本身的条件、实验室里的粗心、实验室里的管理不善等等。他说：“我真的不知道中国实验室里到底发生了多少错误，是何时发生的，是如何发生的，我们还没有这方面的具体数字，这是一个非常复杂的调查过程。”最后查结果如下：

1.本起疫情来自实验室内感染：(1)宋某和杨某（博士后，男）两个原发病例发生在同一实验室。该实验室一直开展有关SARS冠状病毒(SARS-CoV)的科研工作。(2)封锁病毒所后，未再出现任何SARS病人。(3)从二代病例魏某(宋某之母)胸水分离到SARS-CoV，其全基因组序列与该室用于实验的毒株(HT-SCoV-2)高度同源。(4)没有发现宋某和杨某与野生动物接触感染的证据。(5)宋某和杨某发病潜伏期内没有任何其他SARS病例报告，没有实验室外接触其他SARS病人而被感染的可能。(6)杨某与宋某最后一次接触，到杨某发病相距15天，仅在走廊碰面，杨某发病不可能是宋某传染。

2.感染来源局限在腹泻病毒室：(1)宋某和杨某两个原发病例都来自腹泻病毒室。此外，还发现该室另有二人(任某和崔某)抗SARS-CoV 的IgG和IgM抗体阳性，感染具有明显的聚集性。(2)从二代病例魏某分离到的病毒全基因组序列与腹泻病毒室实验用毒株(HT-SCoV-2)高度同源。(3)对病毒所全部工作人员进行医学观察，血清流行病学调查未发现其他科室存在任何SARS-CoV感染者。

3.没有三级生物安全防护实验室泄露的证据：(1)宋某和杨某2004年以来都从未进入过三级生物安全防护实验室工作。(2)虽然腹泻病毒室进入三级生物安全防护实验室工作的任某血清抗体阳性，但没有其传染给宋某和杨某而导致本次SARS疫情的证据。(3)腹泻病毒室指定使用的三级生物安全防护实验室基本硬件设备和总体结构符合要求。

4.引起实验室感染的环节：病毒灭活不彻底。调查认定，病毒所腹泻病毒实验室的博士生任小莉将P3实验室中的非典病毒毒株带到腹泻病毒实验室研究，她所采用的灭活SARS病毒技术，并没有得到有效的验证，最终造成实验室人员宋某和杨某感染。任小莉本人，还有腹泻病毒实验室的另一位工作人员崔某，事后被查出体内的SARS抗体呈阳性。他们在2004年2月份就出现了腹泻和高烧等症状，曾先后到协和医院及友谊医院就诊。庆幸的是，他们的病情后来均有好转。由于是学生，任小莉在此次事故中被免于承担责任。

中国预防医学科学院原院长王克安说，P3实验室的生物安全防护的关键在于它的负压系统，这其中最重要的设备是生物安全柜，它“通过负压使室内空气只能向生物安全柜内流动”。美国国家科学基金会有一个针对二级生物安全柜的“标准49”，这个标准指出，包括照明度、振动等都是很重要的指标，每年要进行专业人员培训。而在我们这里，标准没有那么严格。至于专家队伍，既懂工程又懂验收的国内专家还不多。“现在国家迫切需要制订有关生物安全柜的标准。”工程院院士庄辉说，“从建筑的角度说，现在的一些建筑队不是专门建P3实验室的，对于P3安全方面的特殊要求他们不懂。”