重症肌无力（myasthenia gravis，MG）是一种神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，主要表现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，休息及应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显减轻。多为隐袭起病，呈进展性或缓解与复发交替性发展。根据该病的临床表现，可归属于中医学的“痿证”“睑废”或“胞垂”“视歧”等范畴。多年临床经验的基础上，结合MG的发病特点提出从伏邪角度论治该病的观点，临床取得较好疗效。

从伏邪角度论治MG理念的提出

MG多隐袭起病，缠绵难愈，呈进展性或缓解与复发交替性发展，可因感染、劳累等因素诱发或导致病情加重，与“暂时假愈，后仍作者”“遗邪内伏，后又复发”等伏邪致病特点相合。基于此，从伏邪角度论治MG的观点。 试探讨其理论支持如下： 

理论的古文献支持

在古代并无MG这一病名，但仍可检索到对相关症状的论述，根据该病的临床表现，可将古代医家的相关论述归于两类三个方面：一类针对眼部症状如眼睑下垂、复视等，古医籍中对此描述为“视歧”“视一物为两”“睢目”“侵风”“睑废”等；另一类是针对肢体无力甚至肌肉萎缩，古代医籍中将此描述为“痿”。 现分别论述如下：

复视 

针对复视，古代医家多从虚论，《灵枢·大惑论》：“邪中其精，其精不相比也，则精散，精散则视歧，视歧见两物。 ”后世医家多从此说，如《金匮启钥》：“视一为二者，本一物也，而目视为二焉，即内经所谓视歧也。此乃精光衰乱，偏隔败坏，病在肾胆。胆肾真一之精不足，故阳光失其主而视一为二。 ”其他如《普济本事方》：“邪中于颈，因逢身之虚，其入深，则随目系入于脑……邪中其睛，所中者不相比，则睛散，睛散则岐，故见两物也。令服驱风入脑药得愈。”可见在本虚之外，古人也重视邪气的因素，认为邪气逢虚深入而致复视，其治疗也注重搜剔祛风。

眼睑下垂

眼睑下垂是MG患者常见的症状，对此，古代医籍中多描述为“目不开”“睢目”“侵风”“睑废”“胞合”等。 对此病机的论述，影响最大的还是《灵枢·大惑论》“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精……肌肉之精为约束”和《类经》“约束，眼胞也。 能开能阖，为肌肉之精，主于脾也”。据此多认为眼睑下垂与脾气虚弱关系密切。除此之外，《灵枢·经筋》“热则筋纵，目不开”指出经筋受热，可致弛纵而眼睑下垂。《内经》之后，以筋热弛缓论治眼险下垂的记载不绝于中医文献，但多为对《内经》的注释，见于《太平圣惠方》《圣济总录》《普济方》《本草纲目》等方书中。其他医论著作中，《诸病源候论》“若血气虚，则肤腠开而受风，风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开，世呼为睢目，亦名侵风”，《望诊尊经》“眼皮垂下，而不能展上者，因于风湿”，《仁斋直指方论》“气血不至，故有眇视胞垂、雀眼盲障之形……热气蓄聚而伤饱，所以胞合”等论述则指出了风邪、风湿、热邪在发病中的病理机制。可见，对于眼睑下垂，除有脾气虚、“气血不至”等虚性因素之外，古人也着重地将之归于邪气因素，以热邪、风邪为主，并且认为 有“蓄聚”的过程在内。

痿 

MG全身型者，可见肢体无力，甚至萎缩，这部分症状可归于“痿”的范畴。《内经》首先提出了“痿”的概念，《素问·痿论》概括论述了五体痿，并指出“五脏因肺热叶焦，发为痿躄”，明确指出了“治痿独取阳明”。在其他篇章还提到了“脾病而四肢不用”等论述。张子和在《内经》的基础上，提出“痿者必火乘金”“大体痿之为病，皆因客热而成”。 王履认为痿证的发生与湿邪有关，“发为痿厥者，盖湿气内攻于脏腑，则咳逆，外散于经脉，则痿弱也”“又湿滞经络，故四肢痿弱无力”。 李用粹《证治汇补》“湿痰痿者……湿痰内停，客于经脉，腰膝麻痹，四肢痿弱”。叶天士后人在总结其对痿证的治法时，提及了“湿热沉着下焦而成痿者”“肝肾虚而兼湿热，及湿热蒸灼筋骨而成痿者”“阳明虚，营络热及内风动而成痿者”“肺热叶焦而成痿者”等情况下的治法。 可见，古人认为痿的病因也不是纯虚无实，特别重视邪 气在痿病发生发展中的作用，并且认识到邪气的沉着、留滞，进而在治疗中引起重视。

需要指出的是，眼睑下垂、复视、肢体无力甚至萎缩并不只是见于MG，在此将古文献中的类似描述归于MG确有片面，但仍不失为讨论此问题的方法。综上可见古人对本病的认识，除认识到正虚在其中的作用，还特别 重视邪气的作用。而且“沉 着”“滞”“蓄 聚”等描述提示邪气潜伏留滞的特点，这与伏邪的理念相合。

理论的现代研究支持

在现代研究方面，MG的发病机制尚未被完全阐明，通常认为其是一种自身免疫病，其发病机制与神经肌肉接头处信息传递障碍有关。突触后乙酰胆碱受体（AChR）的破坏是MG最为常见的病理机制，乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）是MG最主要的自身抗体，除了AchR-Ab 外，还存在抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体、抗横纹肌抗体（包括抗 tintin抗体、抗 RyR 抗体等），还有突触前膜抗体、抗细胞因子抗体等。 这些抗体均可通过不同方式影响神经肌肉传导，进而引发症状。不同的疾病类型及发病阶段，体内抗体的种类及含量也有所不同。另一方面，MG 患者的胸腺处于长期慢性炎症状态，80%～90%的MG患者胸腺异常表现为胸腺增生、囊肿或胸腺瘤。患者体内抗体的异常及胸腺的异常，都可以认为是患者体内邪气潜伏的生物学表现。

综上所述，在中医古籍中没有MG相关病名，但对MG相关症状有大量描述，经分析相关论述可知古人认为相关症状的发生发展与邪气伏藏留滞有关。在MG的现代研究方面，各种抗体及胸腺增生及其他胸腺异常可视为邪气潜藏的生物学表现。以上两方面皆可一定程度上支持从伏邪角度论治MG的观点。

MG的中医辨治

MG的辨证以虚为主，主要在于脾肾亏虚，但同时应注意伏邪在其发病中所起的作用。邪气侵入人体，初不发病，随着邪气蓄积，正气不能抵抗或逢正虚之时，正邪交争从而发病；或如治不得法，邪气久伏体内，后再受外邪，或情志刺激、饮食劳倦等因素触发而发病。“阳气者，烦劳则张”，在阳气烦劳的过程中，一方面可以产生火热邪气，另一方面烦劳的过程也可损伤正气、引动伏邪，故临床多见MG发病于劳累、应激后。

具体到邪气种类方面，主要是毒、热、湿、痰、瘀。MG是一种自身免疫性疾病，毒邪在免疫失调中起到了重要作用：不仅引起功能失调，也是造成器质性损害的重要因素，近来研究表明，在调节免疫方面，清热解毒中药在对抗毒邪、热毒方面有较好的疗效。湿性重浊黏滞，易困脾而影响肌肉功能；MG多病情迁延难愈而致久病留瘀。故临床应根据不同的伏邪种类，而选用清热解毒、祛湿化痰、活血化瘀等治法。

如此，则在对MG的治疗上，一方面要注重补虚，脾肾双补；另一方面尤其重视祛邪，并且要认识到邪气伏留难祛的特性。在急性发病期，邪正交争，邪气亢盛，此时应扶正与祛邪并举，在补虚的基础上，注重祛邪，根据不同的伏邪类型采用相应的祛邪方法。之后病情进入缓解期，邪气稍退而正气更虚，则以扶正为主，祛邪为辅，随病情治疗逐渐减少祛邪药物用量，并逐渐减少激素及胆碱酯酶抑制剂等西药用量。 最后病情趋于稳定，进入稳定期，此时治疗更应以补虚为主，同时因伏邪伏留难祛的特点，此时应继续稍佐以祛邪药物，在症状缓解甚至消失后，继续坚持治疗，争取祛邪务尽，防止病情复发。

对于具体用药，在临床中组方多选用黄芪、人参、补骨脂、肉苁蓉、黄精、五味子等以补益脾肾。在祛邪方面，对热毒明显者，予半枝莲、蛇舌草、拳参、蛇莓等；对痰湿浊毒明显者，予萆薢、茯苓、薏苡仁等；对胸腺增生及肿瘤者，予石见穿、浙贝母、山慈菇、龙葵等消癥解毒化痰核；对有风邪者，以白蒺藜、蝉蜕、僵蚕、蜂房等祛风，同时蜂房有小毒，可起到以毒攻毒之效。另外，不同意“痿病无寒”的观点，MG患者也可见到小便无力、夜尿多等阳虚症状，而予仙灵脾、仙茅、鹿角胶等加减。一般每日1剂，早晚各1袋，水煎服。基于伏邪理论治疗MG效果不错，远期疗效稳定。

验案举例

患者，周某，女，2016-01-08初诊，眼睑下垂、肢体无力间断发作28年余。患者1986年出生，1988年出现眼睑下垂、下肢无力、吞咽困难，在当地医院就诊诊断为：MG全身型，后行中药治疗后诸症消失。1991年患者再次出现眼睑下垂、复视，无肢体无力及吞咽障碍等其他症状，行中药治疗后症状改善，但未完全缓解。2009年患者因追求节食减肥致眼睑下垂、复视较前加重，并出现肢体无力、呼吸困难，于北京市某三甲医院予丙种球蛋白、激素、溴吡斯的明治疗，并行胸腺切除术（术后病理示：胸腺增生），后一直服用中西药物治疗，诸症虽有改善，但仍乏力气短，不耐劳作，影响生活质量。

刻诊：双眼睑下垂，复视；气短乏力，不耐疲劳；发声无力，吞咽困难，饮水呛咳；溴吡斯的明午30mg，晚60mg。 舌质淡暗苔薄白，脉细。

处方：黄芪60g、白术12g、防风8g、生地黄15g、熟地黄15g、山茱萸 10g、五味子15g、补骨脂10g、鹿角片10g、巴戟天10g、灵芝10g、绵草蘚30g、蜂房6g、升麻4g、酒苁蓉20g、生甘草6g、半枝莲20g、人参6g、预知子12g。30剂，每日1剂，早晚分2次服用。 

二诊（2016-01-22）上药后乏力改善，说话较前有力，吞咽困难改善。 上方防风减量至5g，加生熟地各15g、紫菀25g、肉桂10g、黄芩12g、桔梗6g。 

三诊（2016-02-18），诸症继续改善，上方去预知子、萆薢、防风，加山药15g、丹皮10g，溴吡斯的明减量为午30mg、晚30mg。 后中药继续以上方加减，患者症状持续改善，眼睑下垂及复视明显改善；无气短，偶有乏力，但已恢复正常工作；言语无力、吞咽困难、饮水呛咳等症状完全消失。 

2017年9月溴吡斯的明减量至每晚30mg，2018年1月停服， 溴吡斯的明减停用后未见症状反弹。2017年3月中旬中药用量由每日1剂减量至2日1 剂，后继续减量，现在（2019年3月）约每半个月1剂，患者如长时间不服中药或劳累后，仍有轻度疲乏，根据症状调整服用中药的频率。

该患者2岁发病，经中药治疗症状消失，后病情反复，持续不缓解。可知当时虽然症状缓解，但祛邪未尽，邪气潜伏。 至2009年因长时间节食，气血生化不足，正不胜邪而复发，患者这种发病过程正体现了“邪伏于里，待时而发”的特点。 后至2016年这段时间，中西并施，诸症虽有改善，但疗效不理想，仍不能恢复正常工作。患者首诊时疲乏短气、言语无力、脉细等均是明显虚像，但考虑患者病程较久，必有邪气伏匿较深，故在处方中仍应用了预知子、萆薢、蜂房、半枝莲等祛邪药物。在处方见效后，逐渐增加补虚药用量以补虚扶正，同时仍保留清热解毒、祛痰、活血等药物加减应用以祛除伏邪。患者药后症状改善，并且西药减量以至减停，未见症状反复。中药用量也逐渐减少，并恢复正常的工作与生活，取得不错的疗效。

MG起病隐匿，呈进展性或缓解与复发交替性发展，可因感染、劳累等因素诱发或导致病情加重等特点；结合对古文献中对MG相关症状的论述及现代研究，本文认为伏邪因素在MG发病过程中亦产生重要作用。因此在对MG的治疗方面，应在补虚的基础上，重视对伏邪的辨治。在急性发病期，应补虚与祛邪并重，随病情稳定，逐渐减少祛邪药物而增加补虚力度。补虚以补益脾肾为主，祛邪则根据毒、热、湿、痰、瘀的不同而给予不同的祛邪治法，为MG的中医诊疗提供新的思路与方法。

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