1、病因病机

重症肌无力(Myastheniagravis，MG)是指乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜AChR的获得性自身免疫性疾病。临床表现以部分或全身骨骼肌无力且极易疲劳，活动后加重，休息或胆碱酯酶抑制剂治疗后症状减轻，且呈慢性迁延，缓解与复发交替。眼肌型重症肌无力属于局限性的一种重症肌无力，是发生最早且最为常见的一种自身免疫性疾病，临床症状多集中在眼外肌，其他部位无累及，因眼外肌对乙酰胆碱数目缺乏最为敏感，故当乙酰胆碱合成障碍致神经末梢突触处释放的乙酰胆碱减少时，重症肌无力患者眼肌最容易受累，而出现眼睑下垂、复视、斜视等症状。

纵观文献资料，祖国医学虽无眼肌型重症肌无力此病名，但观其眼睑下垂、眼外肌麻痹导致视物不清，或视物双影、眼珠偏斜以及活动受限等临床表现，当归属于中医“睢目”“睑废”“视歧 ”“痿证”等范畴。眼肌型重症肌无力是临床最常见证型，究其病因病机，与脾肾肝密切相关：脾输精气，上贯于目。中医眼科中五轮学说里面眼睑属于脾，脾主肌肉，脾气充足则眼睑开启有力，脾气亏虚则抬举无力。睑废和睢目多是由于脾虚气弱，无力升举所致，或是因为水谷不化，脾胃虚弱，精血不足，脉络失和，风邪客在胞睑所致；或是因为命门火衰，禀赋不足，脾阳不足，胞睑未能得到温养所致；又或是由于胞睑外伤，且营卫失和，胞睑失去温养所致。李东垣《兰室秘藏 ·眼耳鼻门》：“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目。……脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。”这就突出了眼赖脾之精气供养的关系。脾病及‘肾，肾虚则五脏失养；肾为“先天之本”，脾 为 “后天之本 ”，肾内寄元阴元阳，脾运化生精微的功能需要肾阳的温煦；肾中精气亦有赖于水谷精微之充养。李东垣在《脾胃论》中所诉“脾病则下流乘肾，土克水则骨乏无力”，脾虚日久则肾气亏损，两者相互资助，互相为用。若一方阳气虚，必及另一方，最终导致脾肾虚损，筋脉失养，渐出现肌肉无力，甚至萎缩等肌无力症状。肝开窍于目，《灵枢 ·脉度》日：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣。”中医认为肝藏血，肝之血气循经上注于目，肝血充足，肝气调和，目才能正常发挥视觉作用 。肝藏血，肾藏精，乙癸同源，精血互生；若肝肾亏虚，则精不生血；精血不足，则不能上注于目，精气散乱，不能有效的约束，则出现视岐 。《诸病源候论 ·卷二 ·十八目病诸候》 中记载目是五脏六腑之精华，凡人脏腑不足精虚而邪气乘之则精散，故视一物为两也，由此可以看出，复视是由于肝肾亏虚所致 。由上可知， “睑废”为虚证，其主要病机是脾胃虚损，肝肾不足，临床上常采用健脾益气 ，补益肝肾之法 。

2、治则治法

眼肌型重症肌无力属于痿证范畴，对于痿证的治疗，《素问·痿论》指出 “治痿者独取阳明”，主要是采取补益脾胃的方法治疗痿症，为后世治疗痿症提供了总的治则，但在临床实践中发现眼肌型重症肌无力病程长，且易复发，并非单一的脾胃虚损，病久多累及肝肾，故在临床实践 中治疗本病时多加用补益肝肾之品，补肾养肝，填精益气，以达到健脾益气，补益肝肾之效。黄元御《四圣心源》日：“肌肉者，脾土之所生也，脾气盛则肌肉丰满而充实。”脾为后天之本，后天之本来源于脾胃之气化生的水谷精微。后天之精微经脾气的转输作用“灌四傍 ”，则为脏腑之精，各脏腑之精化为各脏腑之气，以推动和调控各脏腑的生理功能。可见脾气直接影响着全身各脏腑功能的盛衰，因此补益脾气即是补益全身各脏腑之气 。在治疗本病时首先从调理脾胃人手，以五龙荣肌汤为基础方，采用补益脾胃、化生气血的药物，常用大剂量的黄芪 (50～80g)补中益气、升阳固表，使其同时辅以人参、炙甘草、白术补气健脾，增强黄芪补益中气之功，并加用当归养血和营，与黄芪合用共凑补气养血之效，同时加用陈皮理气和胃，升麻 、柴胡升阳举陷。其次，在健脾的同时需兼顾补益肝肾，临床多选用杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨及仙茅、淫羊藿温补肾阳。在治疗本病时健脾与补肝肾兼顾，且根据临床具体病情，随症化裁，每获佳效。

3、典型医案

焦某，女，40岁，2015年7月8日初诊。左眼睑下垂伴双眼复视半年余。患者半年前无明显诱因逐渐出现左眼睑下垂，抬举无力， 自觉睁眼疲劳，伴双眼复视，劳累后加重，闭目休息后症状缓解，晨轻暮重，曾到外院就诊，新斯的明试验阳性，胸部CT示胸腺异常增生，完善相关检查后被诊断为“重症肌无力 (眼肌型)”，予口服溴吡斯的明60mg，每日3次 ，服药后症状暂时好转，1月前患者感冒后症状加重，服用溴吡斯的明后症状无明显改善。

刻诊：左眼睑下垂，双眼视物复视，伴有疲劳乏力，腰膝酸软，口苦，纳眠可，小便调，大便粘腻 。舌体胖大，边有齿痕，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

中医诊断为睑废，辨证为脾肾亏虚，治宜健脾益气，补益肝肾。

药用：黄芪30g，党参15g，白术15g，炙甘草10g，当归10g，陈皮10g，升麻10g，柴胡12g，白芍30g，枸杞子15g，杜仲10g，桑寄生 15g。30付，水煎服，每日1付，分早晚两次温服 。

2015年8月6日二诊：左眼睑下垂明显减轻，睁眼自觉较前有力，双复视明显好转，腰膝酸软较前好转，但在室外劳作时，劳累后症状易复发，纳眠可，二便调。舌体胖大，舌质红，苔白腻 。守上方加用黄芪为60g，当归为20g，继服30剂 。

2015年9月5日三诊，患者自诉左眼睑无下垂，双眼睑裂宽度基本相同双眼无复视，但工作极度劳累时仍觉乏力，舌脉同前，守上方继服30付。

2015年10月6日四诊：患者病情基本稳定，眼睑无下垂、无复视，纳眠可，二便调。溴吡斯的明用量减半后症状控制未发，随访半年未再复发。

按：脾主肌肉。患者眼睑下垂，睁眼乏力，提示脾气亏虚，清气不升，睑肌不得清阳充实而痿弱无力；而肝肾不足，精血亏虚，不能上奉睑肌也可导致睁眼无力。腰为肾之府，肾虚则腰酸腿软。疲劳乏力亦为精气亏虚之证。综上可见，该患者病机关键为脾胃气虚，兼有肝肾亏虚，故治以补中益气之法，兼顾肝肾。 方用五龙荣肌汤加味， 并重用黄芪补益健脾、升阳举陷、益卫固表。张锡纯：“黄芪既善补气，又善升气。”黄芪甘温，善入脾胃。为补中益气要药王好古日：“(黄芪 )，治 气虚盗汗并自汗，即皮表之药… … 又治伤寒尺脉不至，又补肾脏元气，为里药。是上中下内外三焦之药 ”《日华子本草》中记载，黄芪“助气壮筋骨，长肉补血 ”。血为气之母，气虚日久，必有血虚，《医学启源》记载：“当归，气温味甘，能和血补血。” 当归为补血之圣药，故 用当归养血和营，配伍黄芪、党参、白术健脾补气生血，气血病补。血复气自生。现代药理学研究亦表明黄芪、"当归、党参均有增强机体免疫功能的作用，本方亦可能从调理机体免疫系统方面达到治疗重症肌无力的目的。陈皮理气和胃，调理脾胃，升麻、柴胡升阳举陷。白芍养血柔肝，枸杞子滋补肝肾，益精明目，佐以杜仲、桑寄生补益肝肾、强筋健骨。

4、讨论

眼肌型重症肌无力是一种严重危害健康的疾病，已被世界卫生组织列为难治性疾病，其病情多缠绵日久，易复发，且针对本病的治疗尚无根本性突破；西药胆碱酯酶抑制剂与激素只能治标，但不能根治本病，中医对该病辨证论治，尽管起效慢，但从根本上治疗本病，疗效持久。在临床治疗本病时，认为本病与脾肝肾密切相关，特别重视脾肝肾的调理，并根据患者具体病情，灵活变通，不拘泥于“治痿独取阳明”之说，随症化裁，通过健脾益气，补益肝肾，使各脏腑功能恢复、气血充盈，人体的筋脉得以濡养，进而使本病症状得以缓解，对于本病的治疗，既要辩证清楚，还要守方长期服药。本病影响患者日常生活及生活质量，患者常有抑郁、焦虑的情绪存在，且由于本病易复发，病程较长，患者对治疗多缺乏信心，在面对患者时常鼓励患者，增强患者信心，并嘱其保持乐观的心态，劳逸结合，避免和去除诱发因素，不熬夜，勿用眼过度，以利早日康复。

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