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2024.8.8
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据最新公开的一份医疗调查报告,新西兰一名护士由于粗心大意,在不了解一名老年患者药物用量的情况下,竟然给他使用了超过规定剂量10倍的药物,该患者当天晚间死亡。
最新发布的一份卫生与残疾专员调查报告披露了这起发生在2013年的医疗事故,但该报告未公开事发医院名称以及地点等细节,其他一些细节也被隐去。
报告称,这名73岁的男性患者有着复杂的病史,由于呼吸困难、腿部肿胀、腹泻、呕吐和低血压被送入医院急诊接受治疗。他在医院住了一个星期后,在第七天转由一名注册护士负责照顾。
但这名护士由于不了解该患者的美托洛尔(metoprolol,一种心脏病药物)用量,在检查了病人用药表后,错误地以为医生将药物用量小数点放错了地方。按照医生开出的处方,美托洛尔的每日用量为11.875mg,但她以为医生的意思是118.75mg。
这名护士称,她当时也曾想过和同事核实这一剂量,但由于一时分心,还是给病人注射了远超处方剂量的药物。
当天下午,这名患者的血压开始升高,情况迅速恶化。该护士随后找医生询问如何处理,却没有相关记录。另外,她也没有通知病房护士或者在30分钟内要求医生查看病人,也没有遵守每30分钟查看一次病人的医院硬性规定。
事发后,医生查看了病人用药表,确认使用了错误剂量的美托洛尔。随即将病人送往冠状动脉治疗中心,采取降血压治疗。但当天晚上,这名病人死亡。
该病人的女儿随后向卫生与残疾专员发起投诉。专员调查后发现,这位护士给病人提供了错误剂量的药物,而且没有通知病房护士,她的技能和服务水平都存在问题。
报告中称,这位护士违反了卫生和残疾服务准则,侵害了消费者的权益,没有提供职业水准的健康服务。专员建议这位护士接受进一步培训和专业沟通能力。
事发后,该护士给死者家人写了一封致歉信。
另外,专员也建议新西兰护理委员会对护士护理水平和状况进行全面审视和检查。