为了您的健康，为了您的生活更美好，请告诉我您的身体目前状况，让我们能够更好的为您服务：

一、个人基本情况

姓名：_________________  性别 □ 男 □女   年龄______

联系电话____________________    E-mail:______________________

地址：__________________________________________________________________

二、            通过下面的自我测试，可以了解您的身体目前状况，您是否有下列症状？ （如果有请在方框内打“√”）

1、您是否工作压力大、经常熬夜、精神紧张、烦躁？   □

2、您有抑郁、忧虑、睡眠差、长期失眠症状吗？     □

3、您有长途开车、极度疲倦又需要集中精力、考试、运动、锻炼吗？  □

4、您有鼻子过敏、哮喘、皮肤过敏、花粉过敏症状吗？  □

5、您有胃病、胃炎、胃溃疡、肠胃不适、消化不良、胀气、腹泻、胃口差等症状吗？  □

6、您有便秘症状吗？  □

7、您有近视眼、老花眼、飞蚊症、干眼症、青光眼或正在白内障术后恢复吗？ □

8、您有腰酸背痛、筋骨酸痛、偏头痛、脖子僵硬、肌肉酸痛症状吗？  □

9、您有耳鸣、眩晕手脚冰冷、记忆力减退症状吗？  □

10、您有需要皮肤美白、除斑、除青春痘吗？  □

11、您想增强体质、美体减肥吗？  □

12、您有不孕不育、性功能减退症状吗？ □

13、您正在怀孕、哺乳吗？  □

14、您有经痛、经前综合症状吗？  □

15、您有更年期障碍症状吗？  □

16、您有关节炎、风湿痛、腰间盘突出症状吗？  □

17、您有骨质疏松、缺钙、骨刺疼痛症状吗？  □

18、您有肝病包括脂肪肝、肝炎、肝硬化、大小三阳症状吗？  □

19、您有高血压、高血脂、高胆固醇症状吗？  □

20、您有低血压、贫血、易感冒、体质弱症状吗？  □

21、您有糖尿病症状吗？  □

22、您有癌症、肿瘤、或手术后化疗或放疗吗？  □

23、您经常起夜吗？  □

您的选择就是对自己身体健康最好的礼物

您的满意就是对扫除身体疲劳最好的见证

地址：210和218 Boradway Ave., Millbrae, CA 94030

电话：650-692-9997

E-mail:healthycare210@gmail.com

您的健康就是您最大的财富，开心美容中心欢迎新老顾客的光临！