工厂10ＫＶ变配电所大多是两路进线，分别供给两段母线，当其中的一路进线需要停电检修时，可以通过两段母线之间的母线联络开关，保持母线不失电。实现这一功能的是母线联络开关上的一个不停电倒合闸转换开关，该开关有三个位置（也有两个位置的），切至左右两边分别为合母联、自动断开左右两侧进线，切至中间位则为合进线、自动断开母联，相关操作因此被称为“不停电倒合闸操作”。七、八年前，某厂变配电所发生过一起全所失电事故，直接原因就是“不停电倒合闸操作”。当时的操作目的是合右侧进线、自动断开母联，不停电倒合闸转换开关应该由右侧切至中间位置，但操作人员误将转换开关一直切到左侧，左侧的进线开关当即跳闸，于是造成全所失电。事后，该项操作的操作人和监护人被处以三个月待岗的处分。

作为同样的一名运行值班电工，我对此处理非常反感。按照开关的动作逻辑，虽然不停电倒合闸转换开关被误切至左侧，但只要不操作左侧进线开关，进线开关是不应动作的。转换开关的误操作只是造成该事故的直接原因，其根本原因在于开关的保护回路有缺陷，操作人员不仅不应被处分，反而应该被表彰，因为他发现了设备的一大隐患。

“本质安全”这个词，我最早是在一本介绍井下安全的书上学到的，意思是说，通过设计等手段使生产设备或生产系统本身具有安全性，即使在误操作或发生故障的情况下也不会造成事故。像上述带病运行的开关，应该属于“本质不安全”吧？大概二、三年前，“本质安全”这个词开始进入我们仪征化纤，但我估计它的积极意义有限。难道说没有“本质安全”这个词，我们就分不清“直接原因”和“根本原因”之间的差别了吗？就可以一股脑地将“直接原因”说成是“主要原因”了吗？

还有更恶心的，据知情人士透露，该变配电所的这一设备隐患，其实在更早的时候所进行的设备大修中已被发现，或者就是该次大修所造成，只是不知道为什么当时没有及时处理。