I.依肝癌危险群做适当筛检
非危险群:指没有得过B,C型肝炎的正常人,或已得过而已产有抗体.这些病人无须做任何筛检.如没有抗体可考虑打预防针.
低危险群:指年龄低於40岁之B,C型肝炎带原者,每年应作一次腹部超音波及甲型胎儿蛋白(AFP)检验.
中度危险群年龄大於40岁之B,C型肝炎带原者,或任何年龄之B,C型活动性肝炎, 或其他非B,非C型肝炎,如酒精性肝炎等,SGOT, SGPT高於正常值5倍者,皆属於此族群,应每半年作一次腹部超音波及甲型胎儿蛋白(AFP).
高危险群:任何原因引起之肝硬化患者,应每3-6个月做腹部超音波及甲型胎儿蛋白(AFP)检查.
II.肝癌的诊断:
肝癌筛检主要依靠腹部超音波及甲型胎儿蛋白(AFP),如果甲型胎儿蛋白(AFP)升高,应好好做影像检查包括再度详细超音波检查,电脑断层(CT)或核磁共振(MRI),如果没有发现任何肿瘤应每3个月继续做密集追踪检查.
如果任何影像检查,包括超音波检查,电脑断层或核磁共振等,发现肿瘤应依下列步骤做明确诊断:
小於1公分者:应密集每3个月追踪一次,如果2年没有变化则回到之前筛检的程序.如有变化超过1公分,则进入下列步骤.如在小於1公分时,高度怀疑小型肝癌,则考虑做肝切片.
(2)1-2公分者:对於高危险群或肝硬化患者,如果两种影像检查都认定为肝癌则无须做切片可直接判定为肝癌,如果只有一种能认定而另
一种检查持怀疑态度者,则考虑做切片.切片后确定为肝癌,则进入肝癌治疗程序.如果还是无法确定,则考虑重复做切片检查.
(3) 大於2公分者:对於高危险群或肝硬化患者,要有二种影像检查认定是肝癌或是只有一种影像检查有癌肿瘤之特殊血管病变,再加上甲型胎儿蛋白(AFP)>200,则可诊断为肝癌无须做切片直接进入肝癌治疗程序.如只有一种影像检查认定而无其他佐证,则做切片以确定之
III.肝癌的治疗:
A.外科手术治疗
肝癌的外科治疗包括肝部份切除及肝移植手术,虽手术可带给部份病患治愈的希望,但仍有其困难点存在,包括: 1)可外科治疗的病患约只占全部肝癌病患的10-15%; 2)手术死亡率及合并症发生率仍存在; 3)手术治疗后肿瘤复发率仍高.这些困难点部份源自於肝癌病患及肝癌本身独特生物特性.
1.肝脏切除术
近年来文献报告已同意手术切除是治疗肝癌优先考虑的方法.但肝癌病患诊断时约只有10-15% 适合接受手术切除.
*手术禁忌症:
(1)肿瘤已有肝外转移或肝内广泛转移.
(2)门脉主干肿瘤血栓.
(3)病患肝功能已严重受损,如有明显腹水无法用利尿剂改善等.
肝硬化本身不是手术的排除因素.肿瘤大小,数目,邻近脏器侵袭,单独来说并不是手术适应症的决定因素.肝内转移程度必须视病患肝功能状况决定是否适合手术.若功能良好(ICG-15<15%),病患可接受大范围的切除则两叶性的病灶仍可以做根治性的切除.
2.肝癌复发再次手术的适应症
在复发病患中,只有少数病患适合再度切除,这些病患的选择包括肝功能较佳(Child A或B),肿瘤数目最好<3颗,且局限於一肝节内
3.肝脏移植
利用肝脏移植方式治疗肝癌是临床上较争议的课题.对於影像学检查认为肿瘤只局限於肝脏的病患,肝脏移植理论上应可达到高的治愈希望.对於早期小型肝癌合并肝硬化病患,肝移植成绩比切除治疗成绩要好.
*肝脏移植的适应症:
1996义大利Gennari等提出肝移植治疗肝癌病患的选择根据 (Milian准则):
单一肿瘤者必须小於或等於5公分.
多发肿瘤者必须少於等於三颗及小於或等於3公分.
没有大血管侵犯
根据此准则选出来做肝移植的病患其移植后四年无复发存活率高达92%.虽然近来报告在肝硬化合并小型肝癌实施肝移植治疗有高的无复发存活率,但利用肝移植治疗肝癌仍有普遍的争议存在.这包括移植手术的死亡率较高(5%~15%),以及高於切除手术甚多的医疗费用.在台湾,由於B型肝炎在肝癌病患的盛行,及器官来源极端短缺,对肝移植治疗肝癌更必须持保留的态度.
4.高频烧灼术 (Radiofrequency Ablation, RFA)
对於不适合做肝切除或肝转移的病人,肝肿瘤高频烧灼术为一不错的替代方案,因
1 )可重复性
2)可开腹或经皮穿肝的方式,以减少全身麻醉的危险
3)病灶多发或位於肝两侧亦可施行
适应症:
无论是原发性或转移性肝肿瘤,因为肿瘤的组织型态或曾经动过手术或同时有内科多种疾病,并不适合接受外科手术切除的病患.
切片证实是恶性肿瘤.
肝肿瘤 18岁.
病人必须能定期回院作影像学的追踪.
病人必须能签署同意书.
预期存活寿命必须 > 3个月.
病人身体状况 (PS status 0-2).
肝转移病灶以外,其原发的疾病是可被治疗的.
B.经动脉化学及栓塞术疗法 (Transcatheter Arterial Chemoembolization, TACE)
a.它是经由腹股沟血管放入导管至肿瘤附近的血管,利用特殊的药剂把通往肝癌 的动脉塞住,使癌细胞得不到营养而坏死 [Polyvinyl alcohol dry particles (Target Therapeutics, Fremont, CA) and gelatin sponge particles].它也可以在栓塞药剂中加入化学抗癌药来增加效果 www.bdg365.com [100 mg of cisplatin (Bristol Myers Squibb, Princeton, NJ), 50 mg of doxorubicin (Adriamycin; Pharmacia-Upjohn, Kalamazoo, MI), and 10 mg of mitomycin C (Bedford Laboratories, Bedford, Ohio) mixed in water-soluble contrast material and ethiodized oil]. 大致说来,这方法对於小型肝癌有不错成效,但对越大的肿瘤效果越差,越容易复发,须再加上其它治疗方法,或者再次栓塞.
b.血管栓塞治疗并非全部肝癌患者皆适用,对於不适合开刀或拒绝开刀的病人,这虽然是另一种治疗方式,但是术前仍须审慎评估.
C.酒精注射法 (Percutaneous Ethanol Injection, PEI)
*适应症:
单一肿瘤直径不大於5公分,或3个肿瘤且每一个不大於3公分.若介於3-5公分则应合并血管栓塞以达较佳效果.
无肝外转移.
无肝门静脉,肝静脉或下腔静脉肿瘤侵犯.
无顽强性腹水.
无胆管扩大.
无出血倾向(血小板>35000/cumm,凝血时间INR <1.5 ).
D. 放射线治疗
放射线治疗原理是利用百万伏特高能量之放射线,从体外聚焦穿透皮肤精准投予在肿瘤内,达到消灭肿瘤的效果 放射治疗对对於大多数的癌病皆有效, 因此癌病病人中几乎有半数曾接受放射线治疗. 有时我们可以用放射线治疗来缩小肿瘤, 或在手术后利用放射线来摧毁可能残余的癌细胞.有时肿瘤过大, 癌细胞侵犯太广泛时, 我们在无法完全毁灭癌细胞时, 也常利用放射线治疗来减轻局部症状.医师依据病人的肿瘤部位及期别,安排电脑断层模拟摄影检查,并依据检查结果,以电脑规划出治疗计划,以达到於肿瘤内投予高能量之放射线,同时也能保护不需照射的正常组织.
E. 化学治疗
肝癌属於对化学治疗较为顽固的肿瘤之一,大部分抗癌药物用来医治这个肿瘤的效果大都不是很好,无论是单一给药或组合数种药给与的有效率约只在0- 20 % 之间.