最近做了髋关节手术，上海的朋友打电话来慰问时，顺便问了手术费用。因为有医疗保险，自己只付200美金。朋友一听惊叹万分：“美国医疗保险真好！”但事实上，医疗保险是美国的一大社会问题。

毫 无疑问，美国的医疗技术和设施绝对是全球一流。医院的接待大厅像宾馆的大堂——水晶大吊灯熠熠闪光，清新的鲜花赏心悦目。病人、家属等候室灯光柔和、沙发 座椅舒适，大屏幕电视机、休闲杂志、咖啡、茶水一应俱全。传统的双人病房也逐渐转向单人和家庭式病房。新建的病房室内装潢还请了设计师来精心布置。要不是 有那些医疗设备，真还看不出是病房。遗憾的是，并不是所有的美国人都能享受如此优越的医疗条件。美国的医疗保险和医药费用是争论了几十年而毫无有效措施的 社会大问题。据官方统计资料，2013年将近200万美国人因付不起医药费而申请破产。沉重的医药费是申请个人破产的最大原因，占所有申请个人破产的五分 之三。但是更可悲的是，这些因医药费而申请破产的人，也不完全是没有医疗保险的人。美国的医疗保险项目之繁琐，简直就如迷宫。虽然每次总统大选，医疗费用 和医疗保险问题都是竞选的争论议题，但至今还是乱麻一团。

美国医药费昂贵的原因之一是价格不透明。先说医疗费。美国的医院很少明码标价的。 有保险的人，靠保险公司和医院讨价还价。没医疗保险的，如果想事先打听一下行情，费了九牛二虎之力，其结果通常还是一头雾水。美国医药学刊（JAMA-- Journal Of American Medical Association）2013年2月发表了一份有关医疗费用的研究报告。研究人员扮成没有医疗保险的62岁的奶奶，打电话到106家医院（包括不同层 次的医疗机构，从名牌大医院到社区医院），打听做髋关节手术的价格。其中一半的医院连一点头绪都没有，根本回答不了这个问题。另一半，也只有十几家，大部 分是骨科专科医院能明确报价。其它的，经研究员三番五次追问，勉强拼凑出价格。让人震惊的是，差价之大，真是十万八千里：从11000美元，到 125798美元不等——医疗收费之混乱，可见一斑。更令人不解的是，最贵的价格，并非来自专家和名牌医院。这个研究报告只是从没医疗保险的人的角度调 查，但就是有保险的人，在同一家医院做同样的手术，医院开出的价钱也不一定是一样。因为不同的保险公司和医院各自为战，讨价还价。通常大保险公司可得到较 大的折扣。没保险的人，医院通常会安排分期付款。但据《美国新闻和世界报道》(US News and World Report)，病人如果有能力用现金一次付清，通常能打个七八折。再来看一下我收到的髋关节手术账单，一共55118.63美元，其中两天的病房费就要 3258美元, 药费2137.26美元(抗生素和镇痛剂而已)。出乎意料之外的是，主刀医生费才1000美元!

在美国要医生开的处方药， 奇贵无比。就是完全一样的美国品牌药品，其价格比欧洲、亚洲的要高得多，翻几番的也不鲜见。据《纽约时报》报道，加州奥克兰的Hayes家庭两个女儿患有 哮喘，她们用的药，Pulmicort,在美国标价175美元,但同样的药在英国只要20美元。另一种哮喘病的常用老药，Rhinocort Aqua,在美国不仅要医生处方，一个月药费约 250美元，而在欧洲连7美元都不到，并且不需要处方。前不久，哥伦比亚广播公司的《60分钟》节目揭露了癌症化疗价格的黑幕。纽约 Memorial Sloan Kettering Cancer Center是全美顶尖的癌症治疗中心之一。那里的医生发现两种类似的肠癌化疗药——Zaltrap和Avastin，不仅治疗效果相同，连副作用都差不 多，但价格差一倍以上。Zaltrap 售价11000美元，而Avastin只要5000美元。病人一般至少需要用好几个月，甚至一年，就是有医疗保险的病人，通常也要自负10%-20%的药 费。那两种药的差价，对病人的经济负担显然带有严重的后果。因此那里的医生决定不再给肠癌病人用Zaltrap, 并且把他们的决定在《纽约时报》的论坛版（OP-ED）公开发表。出乎意料之外的是，文章发表后三个星期, Zaltrap 的制造商Sanofi马上自动降价，从11000美元猛跌至5000美元。由此可见药品的价格完全是由药商肆意炒作的。美国是发达国家中唯一一个政府对药 品价格没有控制管理的国家。药品公司每年花上亿美元（2013年为2.28亿）游说美国政客，阻止政府控制药品价格。倒霉的自然就是纳税人了。奥巴马总统 推出的医疗新法律 PPACA, (Patient Protection and Affordable Care Act，简称ACA) 对如何控制高昂的药费，只字不提。

医 药费昂贵，医疗保险费也不菲。美国还是所有发达国家中唯一没有全民医疗保险的国家。新法律ACA 也只是给四千多万无医疗保险的美国人提供了购买保险的机会和权力。ACA之前，医疗保险通常是由雇主提供的，作为员工福利，雇员一般只出一小部分保费，甚 至完全免费。公立、政府机构都提供医疗保险，但私营中小企业就不见得了。失业的，或是自由职业者，已婚的人，如果配偶有保险，还可以享受家属医疗保险。单 身的话，由于个人自费购买医疗保险比团体的要贵得多，因此不少人铤而走险，听天由命。现在ACA规定50 人以上的企业必须给员工提供医疗保险；个人可以去医疗保险市场（Health Insurance Marketplaces）选购。ACA的确保障了美国老百姓购买医疗保险的权利（之前保险公司可以拒保），但是到底是不是人人都买得起，并用得起医疗保 险，仍然是个大问号。

ACA的医疗保险市场，除了联邦政府的，每个州可另设有自己的州内市场。老百姓可任意选择去联邦市场，或是州内市场。 保险市场提供的保险计划，虽说分成白金、金、银和铜四大层次，但每一层次内不同的保险公司又有不同的计划。目前总共有200多家保险公司，19000多项 保险计划。由于医疗保险计划如此繁多，因此，一个新的职业——医疗导航员 (Healthcare Navigator) 应运而生。医疗导航员的主要工作就是帮助来市场买保险的老百姓挑选保险计划。ACA的“AC”是指Affordable Care, 意为老百姓能负担得起的医疗。自ACA实行以来，无医疗保险的美国人降低了8%，仍然还有4100万人。ACA要求每个人必须买医疗保险，违者要付罚金。 但还是有那么多美国人不买医疗保险，其主要原因就是保费太贵，相比之下，95美元的罚金便宜多了。ACA保费最低的铜计划，设有很高的免赔费 (deductible ).据哥伦比亚广播公司《 Money Watch》报道，有些四口之家的铜计划，免赔费可高达12000多美元。美国家庭中间年收入 (median income) 约5万美元。对中下层收入的家庭来说，一万多美元简直就是个天文数字。美国医疗保险中的亮点是传统的团体医疗保险。团体医疗保险是员工福利的一部分，员工 通常只承担保费的零头。如我就职的学校，保险年费自己只出一千美元，但学校要支出六千多。可是讽刺的是，优越的团体保险，在新法律ACA下，面临着所谓的 凯迪拉克保险计划税——如果雇主为员工提供太优越的医疗保险，联邦政府要征收额外的税金。

昂贵的医疗费和医疗保险费，使美国的医药旅游业 (medical tourism)日益兴旺。据美国疾病控制预防中心CDC (Centers for Disease Control and Prevention)估计，2013年约有75万美国病人出国求医，2014年增加到120万人。出国求医的除了一部分是移民回祖国看病，但主要原因是 国外医疗费低廉。以前大部分人去印度、泰国、新加坡，但现在去欧洲的也日益增多，主要就是因为欧洲的医疗水准高，治疗质量可靠，价格合理。如髋关节手术， 在美国可高达10万美元，但一位住在西雅图的美国人，在比利时找到一家医院，做同样的手术，包括往返机票，一共才花了13000多美元。不仅个人出国就医 日趋流行，美国公司也开始送员工去国外医院做手术，以此来降低公司的医疗福利开支。位于北卡罗来纳州拥有2500名员工的 HMS Solutions,于2010年建立了自己的医疗旅行项目 (medical-travel program)，送员工出国就医。四年来不仅公司已节省了1100万美元，去国外就医的员工自己也不用掏一分钱。有人担心医疗旅游会给美国医疗业带来威 胁，但是颠覆性的改革，也许正是整治失调的美国医药和医疗保险系统的良药。

美国的医疗旅行也不是只出不进。美国的尖端医疗技术，世界一流， 癌症治疗尤为领先。慕名前来美国就医的外国人并不罕见。近年来，中国人来美就医的也日益增多。虽然来美国就医的至少腰缠百万贯，但收到账单时还是免不了倒 抽一口冷气。至于无医疗保险的美国人，最后的一线希望就是急诊室——美国法律规定医院不能拒收急诊病人!