论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤

作者/郝万山

大柴胡汤是《伤寒论》中的一张名方，由于人们囿于其治疗少阳不和兼阳明腑实的说法，不仅在解释《伤寒论》原文上受到掣肘，而且和临床应用也有一定的脱节。

在综合研究仲景运用大柴胡汤原文的基础上，发现仲景不仅将大柴胡汤用于治疗少阳不和兼阳明腑实证，而且主要用于治疗少阳胆腑热实证，此外也用于治疗差后复发热属实证者，并且在一些情况下代替承气汤治疗阳明腑实证和杂病腹满之实证。

大柴胡汤由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄组成，实际上是小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳实、大黄。《翻刻宋版伤寒论》所载大柴胡汤药物组成中没有大黄，但是方后注有“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”的说法，意思是说，既然叫大柴胡汤，那就一定要用大黄。

小柴胡汤有和解少阳的作用，枳实和大黄又可以看成是半个大承气汤，有通泄里实的功效；芍药养血柔筋，缓急止痛。所以说它具有和解少阳，通泻阳明的作用是顺理成章的。因此，毫无疑问，仲景当然会用大柴胡汤治疗少阳不和兼阳明里实。

如《伤寒论》第104条“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热……此本柴胡证，下之以不得利……”。胸胁满，这是少阳经气不利；呕吐是胆热犯胃，胃气上逆。这显然是少阳经腑受邪而同病的表现。日晡所发潮热，这是典型的阳明里实证的热型。这就是少阳不和兼有阳明里实。因此仲景说：“此本柴胡证”，即这原本是大柴胡汤的适应证。如果要用大柴胡汤来和解少阳、清泄阳明的话，还需要有一个症状，那就是“不得利”，也就是大便不通。所以104条的前半条，“胸胁满而呕，日晡所发潮热”，再加上“不得利”，这就是大柴胡汤的适应证之一。

第136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”热结在里是热结在阳明，往来寒热，是少阳有邪，可见此证也是一个少阳不和兼有阳明里实，故用大柴胡汤治疗。这是人们熟知的问题，此不多赘。

仲景用大柴胡汤的第二个方面，是治疗少阳胆腑热实证。应当说，传统注家并没有“少阳胆腑热实证”的说法，但我认为，少阳胆腑作为六腑之一，也可以有热实证。

第103条“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”不少人认为，这里的“呕不止，心下急，郁郁微烦”是少阳不和兼有阳明里实，是阳明热壅胃实。

但就“呕不止”这个症状来说，我认为是少阳病小柴胡汤证“喜呕”这个症状的加重，它并不是阳明腑实证的临床特征。阳明腑实证的临床表现中不仅没有呕吐，还曾有：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”（204条）的禁忌。可见呕吐这个症状不仅不属阳明病的本证，而且在阳明病的病程中，见到呕吐的，还应当禁用承气汤攻下。所以就不能把“呕不止”当成阳明里实证的表现。

“心下急”就是心下拘急疼痛，它是阳明腑实证吗？阳明腑实证中腹部的实证表现是腹满、腹胀满、腹大满不通、绕脐痛、腹满痛，没有一处提到心下胀满疼痛的。所以阳明腑实证的病位在腹部而不在“心下”。

其病位不仅不在心下，而且《伤寒论》还警告说：“阳明病，心下硬满者，不可攻之。”（205条）也就是说在阳明病的病程中，如果兼见有心下硬满的，就不可以用承气汤攻下了。可见也不能把“心下急”当作阳明腑实证的表现。

心下急这个症状，应当是小柴胡汤适应证中“心下支结”的加重。“心下支结” 是胃脘部有一种支撑结聚的感觉，为少阳胆腑气机结滞所致，见第146条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。 

所以“呕不止，心下急”，从病位来说，并没有离开少阳，可是为什么症状加重了呢？这是由于少阳胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与胆腑精汁相结，从而形成了少阳胆腑热实证的缘故。

阳明胃属于六腑之一，少阳胆也属于六腑之一。邪在阳明，邪热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明的糟粕相结，我们把它叫做阳明腑实证。热在胆腑，热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和胆腑的精汁相结所形成的证候，我们为什么不可以把它称作少阳胆腑的热实证呢？我认为甚至可以把它称作少阳腑实证。

我们今天在临床上见到的急性胆囊炎，胆道结石症的急性发作以及急性胰腺炎一类的病证，在临床表现上大多可属于胆腑热实证的范畴。对于这些病证，我们从中医学的角度来看，能说它们是阳明腑实证吗？显然不能。

人们囿于阳明主燥，邪气易从燥化；少阳主火，邪气易从火化的说法，一般认为少阳只有热证而没有实证。其实阴阳中各有阴阳，五行中各有五行，脏腑中皆各有五化，并不是只有阳明才可以燥化，少阳热盛津伤，同样也可以化燥成实而形成少阳腑实证。何况“阳明腑实证”一词出自后人，并不见于仲景原文；为什么我们不可以把少阳胆腑的热实之证也称作“少阳腑实证”呢？

小柴胡汤适应证之一是胆腑的郁热证，大柴胡汤适应证之一是胆腑的热实证。大柴胡汤中用小柴胡汤来清解少阳郁热，毕竟热邪已经和胆腑中的精汁相结，而出现了实象，所以才加了大黄、枳实，使胆腑的实热邪气通过肠道排出体外，给邪气以出路。

因为胆汁（也包括胰液）原本就是排入十二指肠的，所以胆腑的实热邪气也通过消化道来排出体外。用芍药是养血柔筋，缓急止痛，治疗上腹痛（包括了胆绞痛一类）。至于这里的“郁郁微烦”，是由于邪热和胆腑精汁相合，使热邪内收、内敛、内聚，因此从表面现象来看，心烦的症状反而不太重了，所以说郁郁微烦。“与大柴胡汤下之则愈”，下什么呢？不是下阳明的里实，而是下少阳胆腑的实热。

第165条：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”心中痞硬是少阳实热邪气郁结于胆腑的表现；呕吐是胆腑实火犯胃，胃气上逆的表现；下利是胆腑实火下迫肠道所致。因此这里所说的也是一个少阳胆腑热实证。从临床上看，急性胆囊炎、胆道结石的急性发作、急性胰腺炎的病人没有不心下硬满疼痛并伴见呕吐、下利的。

由此我们又想到了少阴急下三证中的321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。”其实这里不应当是阳明燥热下伤少阴阴液的少阴病，而应当是少阳燥热下伤少阴阴液的少阴病。在临床上急性胆、胰疾病导致的少阴亡阴失水证十分常见。其下利清水，色纯青，应当是淤积的胆汁下排的一种表现，既不是有的注家所说的“黑水泻”，也不是另外的注家所说的“热结旁流”。笔者就多次遇到胆道结石症的患者，尤其是结石梗阻性胆管炎的患者，在治疗的过程中，出现下利青绿色胆汁的情况，以至把白色的内裤都染成了黄绿色。

那么既然是少阳燥热下伤少阴阴液，为什么在这里不用大柴胡汤而用大承气汤呢？在《伤寒论·辨可下病脉证并治篇》有：“少阴病，下利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。”就明确提出了使用大柴胡汤的问题。而《金匮要略》“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，论述的也是同一个问题。

这里的“心下必痛”和“心下满痛”，病位都在心下而不在腹部，都属少阳胆腑热实证而不属阳明腑实证，所以都应当用大柴胡汤而不应当用大承气汤。如果用大承气汤，实际上就违背了205条“心下硬满者，不可攻之”的禁例。321条用大承气汤，是自违其例，故当存疑待考。

大柴胡汤的现代临床应用也证实了这一点。当代医家和笔者常用大柴胡汤加鸡内金、郁金、金钱草、海金砂、芒硝等治疗急性胆囊炎和胆道结石的急性发作；疼痛重的，再加元胡、川楝子，疗效很好。

大柴胡汤也常用于治疗急性胰腺炎，如天津南开医院的清胰汤由柴胡、黄芩、芍药、大黄、黄连、木香、元胡、芒硝组成，大柴胡汤的关键药物它都有了，用于治疗急性胰腺炎400余例，在急性期配合输液和相应的西医保守疗法，效果显著。这都证实大柴胡汤的主要适应证就是少阳胆腑热实证，或者说是少阳腑实证。

仲景用大柴胡汤的第三个方面，是治疗差后复发热而脉沉实者。大病初愈，脏腑气血未复，余邪遗热未了，由于各种原因而造成病情复发又出现发热的，仲景采用了一个执简御繁的方法，这就是394条所说的“伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”。但是在这里没有提到“以下解之”用什么方子。

在《辨可下病脉证并治篇》里说：“伤寒后，脉沉。沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。”大柴胡汤和枢机，解郁结，泻里实，既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有承气汤的泻实作用。对病后复发热，脉沉实，内有里实的，用之是非常合适的。

此外仲景还用大柴胡汤来代替承气汤使用，用于治疗阳明腑实以及杂病腹满属实证者。如《辨可下病脉证并治篇》说：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气、大柴胡汤。”而在《阳明病篇》中用的只是大承气汤。

《可下病篇》又云：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早者，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大柴胡、大承气汤。”“病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，可下之，宜大柴胡、大承气汤。”这都是用大柴胡汤代替大承气汤治疗阳明腑实证的例子。

《可下病篇》还有：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡、大承气汤。”“病腹中满痛者，此为实也，当下之，宜大承气、大柴胡汤。”这是用大柴胡汤代替大承气汤来治疗杂病腹满中的实证。当代有人用大柴胡汤治疗单纯性肠梗阻，恐怕就本于此。

《可下病篇》还有：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗汗出而解，但阴脉微者，下之而解，宜大柴胡汤。”此条“宜大柴胡汤”在太阳病篇作“若欲下之，宜调胃承气汤”，可见仲景还用大柴胡汤来代替调胃承气汤使用。

但是需要说明的是，可以用大柴胡汤代替大承气汤用于治疗阳明腑实证，却不可以用大承气汤代替大柴胡汤来治疗少阳腑实证。我们前面提到的204条“呕多者，不可用承气汤攻之”；205条“心下硬满者不可用承气汤攻之”，皆是明证。

（原载中国中医药现代远程教育 2003（3）：17～18；2003仲景学说国际研讨会论文集  2003－10 ）

驳【论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤】——和郝万山教授商榷

作者/李登岭

在郝万山先生的这篇文中，先生承认，在伤寒学界，大柴胡汤“治疗少阳不和兼阳明腑实的说法，使得人们不仅在解释《伤寒论》原文上掣肘，而且和临床应用也有一定的脱节”。但是针对此“乱象”，先生研究发现的四个方面的观点，笔者认为无一能够站的住脚！当然，我不能以一家之言反驳先生，而是尽量以仲景原文、释义，及临床事实这些原始的材料作为论据，进行一些必要的论证。

1，先生的论点一：（大柴胡汤）治疗“少阳不和兼阳明腑实证”。

其论据（容我引用先生原文）：（1）既然叫“大柴胡汤”那就一定要用大黄。（2）毫无疑问，仲景当然会用“大柴胡汤”治疗少阳不和兼阳明里实证。（3）（《伤寒论》第104条汤证）这就是“大柴胡汤”的适应证之一。（4）《伤寒论》第136条，“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”热结在里是热结在阳明。

驳先生的论点一，从驳先生的论据开始。

其论据（1），“既然叫大柴胡汤，那就一定要用大黄”。是对王叔和语“若不加，恐不为大柴胡汤”，注水后的翻版！既然先生知道《翻刻宋版伤寒论》所载“大柴胡汤”药物组成中没有大黄，方后注有“一方，加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。那么王叔和等尚不敢断定大黄的有无，故曰“恐”不为大柴胡汤，“恐”即“恐怕、不一定”！和先生所解释的，既然叫“大柴胡汤”，那就“一定”要用大黄，看来出入不小。先生所说的“一定”，一定是“不一定”。

其论据（2），“毫无疑问，仲景当然会用大柴胡汤治疗少阳不和兼阳明里实证”。先生的理由为：枳实和大黄又可以看成是半个“大承气汤”，有通泄里实的功效⋯⋯所以说，它具有和解少阳、通泻阳明的作用是顺理成章的。在这里先生是在假定其论据（1）（“既然叫大柴胡汤，那就一定要用大黄”）一定成立的基础上的，虽然我们已经有过分析，我们仍退一步，假定大柴胡汤有大黄。

先生“枳实和大黄又可以看成是半个大承气汤”的说法，在这里仍不成立。此汤方（大柴胡汤）中枳实2枚、大黄二两，煮取六升，每服一升，每服约三分之一枚枳实、三分之一两大黄；而彼方（大承气汤）方中枳实5枚、大黄四两，煮取二升，分温二服，每服二分之五枚枳实、二两大黄。

大柴胡汤中，此两味药的含量，仅仅约为大承气汤此两味药含量的六分之一到七分之一，哪来的先生所谓“枳实和大黄又可以看成是半个大承气汤”！这样看来先生的此条论据，亦即“毫无疑问，仲景当然会用大柴胡汤治疗少阳不和兼阳明里实证”，也就毫无疑问的不是“毫无疑问”啦。

其论据（3），《伤寒论》104条，先生谓：日晡所发潮热，这是典型的“阳明里实证”的热型。这就是少阳不和兼有阳明里实。这是学界共视！但仲景治疗此少阳不和兼阳明里实证，并未使用大柴胡汤。临床上我们治疗日晡潮热者，偏表可以葛根汤化裁；热结而里实未成者可以白虎汤化裁；胃家实可以承气汤化裁；即便是按先生所说治疗少阳不和兼阳明里实证，仲景《伤寒论》中，也不是用大柴胡汤“主之”，仲景怕后人糊涂，专门有明文，“后以柴胡加芒硝汤主之”！

其论据（4），《伤寒论》第136条曰：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”热结在里是热结在阳明。先生所谓“热结在里是热结在阳明”为一家之言，《伤寒论》中散见于第124、259条中，有“瘀热在里”、“寒湿在里”，第56、285条中，有“知不在里”、“病为在里”，还有第148条中“半在表半在里”等等条文。本条（136条）中“热结在里”同时仲景原文还有“复往来寒热”，为何不能说是半在表半在里的少阳证呢？

2，先生的论点二：（大柴胡汤）治疗“少阳胆腑热实证”。

其文中有：应当说，传统注家并没有“少阳胆腑热实证”的说法，但我（郝教授）认为，少阳胆腑作为六腑之一也可以有热实证。据笔者所知，此说并非新说，早在1980年前后，《湖北中医杂志》连续发表洪子云、梅国强先生的两篇文章，《论少阳腑证》和《再论少阳腑证》，均有梅国强老师执笔，已经论述的非常清楚，并答复了各种疑问。作为仲景学说学术的发展，有益临床、别开生面，附合科学发展的渐进规律。同时洪老、梅老亦指出《伤寒论》中以六经辩证为主，并无经、腑之分。

 3，先生的论点三：（大柴胡汤）治疗差后复发热而脉沉实者。

郝万山教授认为，第394条所说的“伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之”。在这里没有提到“以下解之”用什么方子。在《辨可下病脉证并治篇》里说：“伤寒后，脉沉。沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。”大柴胡汤和枢机，解郁结，泻里实，既兼有小柴胡汤的解热效果，又兼有承气汤的泻实作用。对病后复发热，脉沉实，内有里实的，用之是非常合适的。

我非常尊敬郝教授，但此条之解，是不敢苟同。仲景并未指出“脉沉者，以下解之”是指以大柴胡汤治疗。“脉浮者，以汗解之；脉沉者，以下解之”内涵为“脉浮见表证者，用汗法治疗，脉沉见里证者，以下法治疗”。现在退一步讲，先认为郝万山老师说得对，那么，“脉浮者，以汗解之”是不是以小柴胡汤解之，如果郝教授不这样认为，那理由是什么？

你看将上文直译为：伤寒差后发热，用小柴胡汤治疗，脉浮者，以小柴胡汤辗转枢机“湛湛汗出”而解；脉沉者，以大柴胡汤辗转枢机“下之”而解。另外如言本方泻实，又说含半个承气汤，那半个承气汤泻不泻阳明？它含的是半个承气汤吗？你对比剂量了吗？究竟是“调和”还是“泻”？说明此方不泻阳明最好的证据正是第104条，兼治阳明之实，仲景有柴胡加芒硝汤这一专方。

4，先生的论点四：（大柴胡汤）代替“承气汤”使用，用于治疗阳明腑实以及杂病腹满属实证者。

暂且不论其论据如何（据考证《辨可下病脉证并治篇》、“汗、吐、下可与不可”等条文非仲景笔，系王叔和编撰增入，故自明代以后多删而不录）。单就仲景方之精微而论，用方以“主之”、“宜”、“与”、“可以”、“不中与之”等审慎，何来用“大柴胡汤代替承气汤使用”之论！此处似勿需再论。

早在1999年，中国中医药学会第五次全国仲景学术思想研讨会上（郝万山老师参加了这次会议），笔者就曾撰文《试论大柴胡汤证为少阳病本证》，并被选为大会宣读论文。本次大会论文集上，笔者也看到了郝教授的文章。转眼已近二十年，先生又发文《论少阳腑实证和仲景用大柴胡汤》，既然是论“仲景用大柴胡汤”，我们确有必要学习一下，学习一下经典原文，学习仲景如何用大柴胡汤。如郝教授所说，疏理一下伤寒学界大柴胡汤通行的“说法”，纠正一下其“不仅在解释《伤寒论》原文上的掣肘，而且和临床应用上的脱节”。