谨慎能捕千秋蝉，小心驶得万年船。这里是在临床工作中惊心动魄的经历，智慧的结晶；有的是血的教训，是在成长过程中的真实经历；总结如下，只是为了大家读过之后尽量不再重复上演别人的「故事」。

患者中年女性，因头晕、恶心、呕吐、视物旋转就诊。查体：神情，言语稍显笨拙，左侧瞳孔直径 5 mm，直接对光反射迟钝，右侧直径 2 mm，左侧注视可见水平眼震，四肢肌力正常，伴共济失调，无病理征。头颅 CT 未见异常。

当时过度注意瞳孔，想是不是脑干梗塞或是脑疝了，立刻完善 MRI，结果回报正常，后追问家属，诉患者瞳孔一直就大，原来是强直瞳孔。

总结：1. 问病史尽量详细；2. 如果患者是脑疝，还能说话么？肌力还正常？早已经昏迷了。

蛛网膜下腔出血（SAH）早期可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊，其可表现为发热、抽搐等，有的患者头痛也不是很重。

60 岁男性患者，主诉头痛 1 天，伴发热 38.5℃，有上感症状。查体也注意了神经系统（职业习惯），无脑膜刺激征等神经系统体征。于是按上感对症处理。

第 3 天回病房，同事告知该患者住在科内，查头颅 CT 示 SAH，当时冷汗直冒，也庆幸没有严重后果。老年人少量出血，头痛不是很明显，早期也可以没有脑膜刺激征，很容易漏诊。

老年患者，因右上睑下垂（右瞳孔稍大）收入眼科，无其他任何不适，头颅 CT 无异常，无任何神经系统体征，几天后经我科会诊，腰穿一做，血性脑脊液，提示 SAH，上级医院完善脑部血管造影示：右后交通动脉瘤。

经验：要重视阳性体征，不要随便放过，造成漏诊。老年人 SAH 少量出血或病程长一点后，可无头痛及脑膜刺激征，头颅 CT 可能阴性，此时要进一步完善腰穿。

反应迟钝、小便失禁的老年人，应想到硬膜下血肿的可能，还要想到脑转移癌。

患者男性，70 岁，因「反应迟钝，小便失禁半月」入院，伴行走不稳，无头痛呕吐。既往有脑梗死病史。门诊未查头颅 CT，以「血管性痴呆」收入住。

入院查体：反应迟钝、右侧轻瘫试验阳性，余无明显阳性体征。俺当时也未急诊查头颅 CT，开出头颅 MRI，2 天后头颅 MRI 回报：左侧硬膜下亚急性血肿，中线结构明显右移。

追问病史：1 月前曾跌倒、臀部着地，可能是硬膜下血肿的诱因。好险，该患者入院情况尚可，可自行行走，如果突然脑疝，肯定避免不了纠纷。

患者女性，23 岁，因张口困难 3 天、全身肌肉发硬 1 天入院。否认外伤史。初步诊断「僵人综合症」（因为以前曾诊断过、报道过这样的病例，故首先想到）。入院后予以对症治疗，主要是氯硝西泮。

3 天后患者出现阵发性角弓反张、苦笑面容，不能进食，外科会诊，诊断破伤风，复追病史，10 天前，曾被酸枣树刺刺伤多处而无处理。

患者女性，40 岁 +，主因饮水呛咳就诊，在当地省级医院诊断为球麻痹，但球麻痹的原因不明。家属诉仅 1 月几乎未进食，喝啥呛啥、吃啥呛啥，就是不知道病因。

查体：神情语利，神经科查体全部正常，内科查体双肺有些细小水泡音，余无异常。当时回来就纳闷了，这咽反射、软腭反射都好，她怎么就这么呛呢？

最后请呼吸科会诊，建议进一步完善气管镜。结果示：支气管 - 食管瘘，竟然有两个大窟窿通着，怪不得患者这么呛！最后活检证明是支气管肺癌。

我科一护工的叔叔（50 岁）因呕吐咖啡样物来急诊，初诊为上消化道出血，予对症治疗，早晨我接班后觉得患者有点神志恍惚，测血压偏高，一侧病理征阳性，立即完善头颅 CT 提示脑出血，待诊断明确，患者已耽误了十几小时。

但是，一开始诊断明确为胃肠炎或上消化道出血者早期不大可能考虑到合并脑出血。所以脑血管意外患者经常会并发消化道症状，一不小心就会误诊，此时神经系统体格检查就显得十分重要了。

老年男性患者，高血压史 10 余年，不规律服用降压药。该次就诊是因为家人发现其早晨不起床，呼之不应。

查体：血压大概是 180/100 mmHg，呼之不应（深昏迷？），余无异常。头颅 CT 示：双枕叶、基底节腔梗（当时医院无 MR）。拟诊：基底动脉尖综合征，给予抗凝治疗。

第 2 天早上查房，患者完全清醒，体查：远近记忆力均较差，近期记忆力受损明显，计算力、智力亦受损，其他无特殊。实验室检查示血脂增高。当时少不更事，心中窃喜，以为治疗有功，还向家属自我吹嘘了一番。

几天后家属要求出院，计划次日出院，谁知次日晨患者再次呼之不应，这次急了，赶快把老主任搬来，复查头 CT、EEG、脑脊液均未见明显异常（这次约 4 小时病人即清醒）。

最终考虑症状性发作性睡病、脑动脉硬化症，予扩血管、活血化淤、降脂及利他林 10 mg bid 等治疗，随访约 1 年，未再发。

患者 53 岁男性，因发作性四肢抽搐 2 天留观（因病房无床），交接班后查看病人：发作性四肢抽搐 2 天，在当地医院神经科住院治疗，查过脑脊液无异常，既往史无特殊。

患者神志不清，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力检查不合作，双侧巴氏征阳性。头颅 CT 未见明显异常，肝功能示二酶均增高至 120U/L（大概），肾功能：BUN 12 mmol/L，CR 220 mmol/L，血 K 6.5 mmol/L（大概）。

当时心里很急，因为是周末，下午找不到人夜里就麻烦大了，心里想不太象神经科的原发病，先请消化科会诊称暂时不考虑肝性脑病，让用点保肝药。请示上级建议先观察病情，多复查肾功能、电解质。

再次追问病史：吃过什么药？什么东西没有？回答：没有。再想想吃过什么吗？没什么啊（家属说），就是 3 天前喝了点酒。在哪买的？（我问），小店买的散装酒，喝了有半斤（家属说）。

一下明了了，甲醇中毒引起的症状性癫痫、肝肾功能衰竭。急请肾内会诊转科进行血透（后续病人恢复尚可）。

教训：中毒、代谢等原因可引起症状性癫痫，并且可以症状性癫痫为首发症状。对于一些疑难病人，详细询问病史尤其重要。

思路要开阔，对症状进行性加重的病人要多想到几种可能。

急诊看到一个 60 岁女性患者，左侧肢体无力 2 月加重 2 周。既往有高血压病史。体查：神智清楚、精神差，血压 160/100 mmHg，瞳孔不等大，左侧肢体肌力 3 级，肌张力增高，左侧浅感觉减退，病理征阳性。

2 月前曾就诊并行头部 CT 检查，发现右侧基底节区低密度灶，诊断为「脑梗死」，于相应处理后 1 周出院，出院后肌力恢复欠佳。

近 2 周有加重趋势，立即复查头部 CT，发现低密度病灶区扩大 3 倍不止，边界不清，有占位效应。最后行脑活检，诊断为「淋巴瘤病」。

一患者因头痛 2 月就诊，查体无阳性体征，完善头颅 CT 示：鼻咽部粘膜稍厚。因患者是广东人，于是去耳鼻喉科做了个活检报告示：炎症。于是诊断为神经性头痛，给予止痛药。

3 月后再次就诊，此时左侧 II、III、VII、VIII、IX、X 颅神经不同程度受累，完善头颅 MRI 示：颅底可见较大占位，考虑来自鼻咽。遂入住耳鼻喉科，手术后活检示鼻咽癌！

教训：鼻咽癌患者早期病灶可能还没有侵入颅内，鼻血可能也没有，CT 见鼻咽部粘膜稍厚，活检报告炎症，此时应该完善核磁检查，并再次多点活检，不能满足于一次活检结果。