大腿后侧疼痛的诊断：

大腿后侧的肌群有靠外侧的股二头 肌和靠内侧的半腱半膜肌，它们由坐骨神经支配。因此，大腿后侧疼痛时，首先要检查股屈肌群是否正常？屈肌群有 无拉伤或其他损伤史，以明确有无股肌群损伤。股肌群的损伤位臵多在肌与肌 腹的交界处，内、外两侧股屈肌的分叉处及附着区等；肌腹拉伤时有发生，其痛点多在中段，且常有明显肿胀或血肿， 触诊有硬块、压痛等，肌肉主、被动收 缩或抗阻收缩时疼痛加剧。

  如疼痛为神经所引起，则应先考虑坐骨 神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均 可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛，抬腿可有不同程度受限，但臀上皮神经损伤的痛 较放散，位置常似是而非，隐约不定，仅 达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则 沿坐骨神经行经可查得压痛，其痛不仅表 现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿，特 别是小腿外侧的麻痛，较为常见，抬腿及 伸腰受限，有牵拉痛，腱反射减弱或消失， 严重者可见肌肉萎缩。

  坐骨神经痛可分为根性和干性两类。根性坐骨神经痛多分为腰椎 间盘突出或变性所致，

多见于L4/5 或 L5/S1 。干性坐骨神经痛虽可发 生于神经干的全程，但多见于梨状 肌，臀大、中、小肌，臀筋膜慢性 损害时，故寻找坐骨神经痛的根源 主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段找原因。

大腿前侧疼痛的鉴别：

大腿前面 下、中段疼痛时，应注意股四头肌 损伤，在中段多为肌腹拉伤，常可触及到硬块，此为肌肉拉伤后的肌 痉挛、血肿块等，有压痛：如压痛 在下段、髌骨上方时，要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤， 甚至是断裂伤。于是，股四头肌收缩或抗阻伸膝时，疼痛加剧，如有断裂者，膝上方可出现空陷横断沟， 且股四

头肌明显上缩成团块状。若疼痛点出现在腿根部，如在腹股 沟韧带中点下方触及时，需考虑髂腰肌 损伤，因为它附着于股骨小结节，故可 于此处摸到压痛点，抗阻抬腿时该点疼痛加剧；若压痛点出现于髂前上棘时， 除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外，应注 意此处也是缝匠肌的附着点，此肌由髂前上棘经股前，斜向内下，止于胫骨内 侧髁。故检查此肌两端附着点及肌的 行经有无压痛，屈膝并外旋大腿， 或抗阻完成此动作时有无压痛。若 有阳性反应，需考虑缝匠肌损伤， 若髂前下棘压痛，考虑为股直肌头 附着区有损伤。上述两肌均为股神 经支配，若已

排除肌肉本身病变， 若考虑骨神经导致时，应检查上腰 段（L2-4），排除腰部病变。

大腿内侧疼痛的意义：

  大腿内 侧肌群称内收肌，其功用主要是使 大腿内收，故双腿如果较长时间叉 开站立强力牵拉内收肌，可引起大 腿内侧疼痛，抗阻内收时大腿内侧疼痛，此为内收肌过度疲劳或损伤 引起的疼痛；作抗阻内收检查时， 如疼痛的位臵在耻骨部，且耻骨支有压痛甚至其表面有粗糙不平者， 应注意可能是由于内收肌慢性损伤所引起的耻骨骨炎。由于耻骨肌受股神经、大收 肌受坐骨神经双重支配，故此二 肌有疼痛时，尚需注意股神经及 坐骨神经有无病变之外，所有内 收肌者则受闭孔神经支配，应注 意检查腰椎中段（ L3-4 ），排除 腰部病变。

大腿外侧疼痛的意义：

  大腿外侧无具体肌群，主要是髂胫束在此，起 支持下肢挺立之功。如髂胫束损伤时 其疼痛主要在臀部，但可沿大腿外侧 影响至小腿外侧，且大腿外侧下、中 1/3交界处是其压痛的敏感点，故大腿 外侧的疼痛基本为髂胫束损伤所致。 虽然下、中1/3交界的压痛有时可能是 股四头肌外侧头损伤引起，只要有此 概念，从二者所影响的方向、范围、 功能等作比较，也不难鉴别。股外侧皮神经炎时，虽然也可以有 大腿外侧疼痛，但更主要是在大腿外侧上、 中部有感觉异常、麻木、皮感下降等。

  大腿后外侧胀痛：有时，大腿酸胀痛的位臵并非正好在侧方或正后方，而是位于后外侧方，即为股二头肌的胀痛和压痛，半腱半膜肌不受 影响，这不能用坐骨神经或用髂胫束损伤来解释。这现象多为股方肌损伤 所致，一般检查体位难以查到痛点， 应以健侧卧位，健肢在下伸直，患肢 屈髋屈膝，腿内收，膝抵床，使髋部 大转子与坐骨结节尽量拉开，在坐骨结节与大转子之间及其稍上方处，便是股方肌之所在，可查得明显压痛。在此体位下，对股方肌及股二 头肌进行手法治疗，可收到立杆见 影的效果。此患者多可查到第五腰椎有疾患或该侧骶棘肌损伤痉挛， 若同时对此进行处理，则效果更快 且稳定。其中的关系可能是

股方肌受骶丛肌支所支配，股二头肌受坐骨神经支配，骶部的损伤，可影响 刺激这些神经，并通过这些神经影 响此二肌出现症状。

臀部不同区域疼痛的判断

臀部肌肉较多，但在腰腿痛临床中， 并非全有同等重要性，现择其意义较大 者进行探索。

为探讨方便，我们可用十字座标，从中间将臀部分成 4 个区域， 即上内、上外、下内及下外4区。

  臀部下半区疼痛的判断：臀下部 的疼痛，若其位臵在下外区较靠座标 的交叉，垂直座标稍外侧处，首先要 考虑坐骨神经痛的可能性，先沿大腿 后侧，坐骨神经行径检查有无压痛， 注意其疼痛应是在大腿后侧（不应该 出现在大腿的内侧或外侧），且下肢的其他症状也与之相符时，初步可作坐骨神经损伤来诊断，若要诊断成立， 还应进一步寻其根源，判断是根性还是干性，根源在腰椎还是在梨状肌。 若疼痛的位置稍靠外下方，在大转子之内侧时，需注意是否为股方肌 损伤（检查及鉴别

方法可参考前面有 关股方肌损伤部分）。有时其痛点在股方肌上方，则可能为深部小肌的损 伤，临床少见。

  若疼痛的位置在髋关节，特别是在大转子处时，若是慢性疼痛，需注意髋部有无慢性损伤或炎症，若关节活动时还 有响声者，要注意弹响髋；若为急性损 伤所引起的疼痛，则应注意排除股骨胫 骨折或髋关节脱位，二者均是伤后起病， 大转子上移，活动障碍，前者局部尚可 触得骨擦音，铁钻试验阳性等，X线照片 可鉴别、确诊。疼痛的位置若在臀的下内侧区， 接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。若疼痛在坐骨结节，要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤，甚至坐骨结节撕脱性骨折（多见于少年、儿童）等。

臀部上方疼痛的常见损伤：疼痛在臀上部较近垂直座标时，要注 意有无臀上皮神经损伤。此神经损 伤时，其腰腿疼痛的特点是比较隐 约放散的酸痛或钝痛，坐下至快达 椅面时常突然出现失控无力支撑， 跌坐椅上，从椅上起立时，无力直 接站起，需手扶按在腿远端或膝部， 俯身抬臀然后才能直起身来。检查可于髂嵴中点下方的髂外窝 处（约髂嵴下 2-5 厘米处），作横向 推摸，检查有无垂直向下的、约如 火柴梗大小的索条状物，有的可于 皮下触及，推拨之可左右摆动，有 的虽可触及，但较深在脂肪层中， 推之不能摆动。二者虽深浅不同， 有同样以酸胀痛为主的压痛，有此 症状和体征者诊断应无疑。

  若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细，由内上区斜向外下，指向大转子方向的肌束，较僵硬、压痛，此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔 筋膜张肌与髂胫束损伤同是引起大腿外侧痛的主因。阔筋膜张肌位于臀部 最外侧，可于髂前上棘下方触及，损 伤时，也可触及僵硬的痉挛肌束，较 臀中肌略小。常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经 损伤相混，其实只要注意到二者各有损 伤的可能性，临床上只要略加比较，鉴 别并不困难。从位置来说，臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处，而臀中肌则在 臀上皮神经的下方；从纤维的方向，臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下，而臀中肌则从内上斜向外下。若论纤维的大小，臀上皮神经只有火 柴梗般大小，臀中肌则有指头粗细；数量上皮神经有2-3条不等，臀中肌仅有一条而已；症状影响范围也不一样，臀上皮神经 放射性，隐约不定地影响到腰、臀部及大 腿后侧（不过膝），而臀中肌的痉挛是髂 胫束损伤的主因，其痛除臀的外上部分之 外，主要是大腿的外侧，甚至到小腿外侧也有牵拉性疼痛。

  臀部上内方肌内侧缘疼痛有可能损伤的是臀中肌和梨状肌：臀中肌由内上斜向下，其内侧端在臀部上内区， 有的患者表现为肌腹痛者，则其检查 所得如前所述；有的患者主要是附着区损伤者，其疼痛的位臵在臀的上内 区中部，故在此查到压痛点时，要注 意到臀中肌损伤的可能。若痛在臀中 肌下方，坐标交叉稍内侧处，必须注 意到梨状肌损伤的可能。梨状肌起于 2-4 骶椎前面，肌束穿坐 骨大孔而出，斜向外下达股骨大转子，它 的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原 因。由于此肌被臀大肌所覆盖，准确的体 表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其 体表定位有不同方法：有人主张由髂后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置，实践认为此线仅为梨状肌的上缘；有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线， 在此线髂后上棘2厘米处取点，再由此点与大转子作一连线，此线即为梨状肌中心线 的体表投影线。

  若将此线分为三等分，则内1/3为梨 状肌在盆腔内的起始段，中1/3为穿出坐骨大孔之后的肌腹部分，外1/3约为肌腱 部分。因此，内、中1/3交接处是梨状肌 的出口点，中1/3是检查梨状肌伤病变化， 进行手法治疗以及其他治疗的部位。要注意的是在此处的臀大肌常有痉挛肌束， 易与梨状肌相混淆，虽说二者有异，但 靠深浅有时也难以分清，最好是在其内、 中1/3交界处进行触摸，触得肌束后顺肌束向内侧摸。可触的一骨环，此为坐骨大孔的内侧缘， 若为梨状肌，其肌束将潜于此环之下而消失 若肌束跨此环而过，在环的内侧尚可触及的 话，则为臀大肌的痉挛肌束。另外，若为梨状肌损伤时除自身有压痛外，常累及坐骨神 经，可出现一系列的有关症状，在髂后上棘 的上外方若触及一些大小不一，或成串，或 散在性的滑动小关节，这是局部脂肪小叶疝 入浅筋膜后发生肿胀，形成结节状的脂肪球， 称之为骶髂部脂肪疝，有局部胀痛，牵扯痛 和压痛，严重者可影响至别处。

  临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛，其主要是 闭孔神经受到刺激或激惹通过隐神经支配膝关节，对主诉膝关节疼痛的患 者要注意检查同侧臀髋部是否有病， 以防误诊。疼痛若在臀部内侧缘，则需注意臀大肌附着缘的损伤.