2015年2月10日，JAMA雜誌發表對此研究結果提出質疑的五封讀者來信，除了我的一封外，還有香港大學中醫學院院長勞力行、佛羅里達針灸學會會長何紅健及一位新西蘭和一位德國醫生給編輯的信，質疑要點不盡相同。我的信中指出，研究者修改了原始試驗假設和目的，按數據結果再增加治療組間比較，在最後報道時未做說明是「試驗後假設」，而且還給出誤導的理由，這種行為有可能違反了科學研究的誠信規則，應該屬於科研行為不規範。

我認為，由此產生的試驗結論不但誤導公眾和患者及學術界，還傷害針灸業的發展。此論文應該撤銷，至少文章的結論要做重大修改，JAMA雜誌應該重新發布新聞公告。作為世界一流的臨床醫學雜誌，JAMA在審稿和編輯中沒有發現上述不端行為，實在令人遺憾。

研究報告 發現破綻

澳大利亞學者的這篇報告在中醫針灸界引起強烈反響，同時這份報告也令廣大患者和公眾困惑。一些膝關節炎患者可能會因此止步，而已經接受針灸治療的患者會擔心保險公司停止支付治療費用。針灸師擔心這樣的研究報告可能會影響他們的生存，因為膝關節炎是針灸診所裡最常見的疾病之一。

我認真研究了澳大利亞學者的報告，並請教了多位臨床科研專家，發現一些蹊蹺現象。首先，14位作者幾乎全是科研博士（PhD），沒有臨床醫生（MD），也沒有執照針灸師，以從事物理治療和運動生理專業人士為主。相關背景資料表明，這些研究者可能是對「激光療法」感興趣。他們想證明激光同針刺效果一樣或更好。

對此報告研究後，我發現該研究有幾處硬傷。作者試驗目的可能是：用對照試驗證明激光刺激穴位治療慢性膝關節疼痛有效。實驗共設立四個治療觀察組：一、激光針灸治療組；二、不治療組；三、假激光針灸治療組（使用無激光的治療儀）；四、針刺治療組（陽性對照）。作者是想通過照試驗，證明激光刺激穴位治療膝關節疼痛有效，用針刺做參照。

結果發現，實驗數據結果同其預想的不一樣：「針刺治療」雖然療效明顯好於「不治療」的對照組，並且有統計學差異，但「激光治療」和「假激光治療」無差別。而且，「針刺治療」同「假激光治療」也無統計學差異。尤其最後一點，陽性對照針刺療法同假激光陰性對照沒有差異，使對數據的分析和解釋陷入困境。

正確的解釋應該是「試驗無效，而不是療法無效」。因為陽性對照沒有達到預期的效果。無效的原因可能有很多因素，包括試驗設計或實施過程有問題。比如，樣本量不夠、針灸師不專業、針刺治療劑量和療程不足及穴位選擇不規範等缺陷。尤其是作者使用的Zelen試驗設計方法是非常有爭議的。

改變結果 爭取發表

試驗數據沒有學術價值，文章也不可能發表在著名雜誌上。這樣的結局對課題主持人是沉重的打擊。然而，作者採用了另一個解決辦法，即改變原始的試驗假設和試驗目的，將「針刺治療」變成需要被驗證的療法，取消原來設計的陽性對照，而將「假激光療法」組作為針刺治療組的安慰劑對照組。

這樣結論只有一個：激光針灸和針刺治療慢性膝關節痛都無效。由試驗無效（invalid），變成了療法無效（ineffective）。用一位科研設計專家的話講就是：「為了發表激光療法無效報告，將針灸也拉下了水。」以上分析和推理證據何在？其實，這並不難尋。因為正規臨床試驗在實施之前必須在網上註冊，提供試驗計畫的細節。這個要求的目的之一，就是防止試驗者在事後根據結果再修改試驗的目的和分析方法，選擇性報告試驗結果。

該報告作者2009年在申請澳大利亞國家基金註冊時，聲明試驗的目的是：（1）比較激光針灸和假激光的療效；（2 ）比較激光針灸與針刺治療的療效；（3）比較激光針灸同不治療組、假激光針灸同不治療組及針刺治療同不治療組的療果。2012年，在試驗數據出來之前，作者曾發表過整個試驗設計的基本資料（BMC CAM J）, 列出了九個試驗假設和目的，都是以比較「激光針灸」同其他治療組的差異為主。加之，作者在文章發表前，曾按要求提交給雜誌原始試驗方法，其中的七個試驗目也都是以關注激光療法為主。

提出質疑 反駁假設

這些證據表明，在原始試驗設計中，作者根本沒有計畫要比較「針刺治療」與「假激光針灸」。如果按照作者原始試驗計畫目的，比較「針刺治療同不治療組的療效」的話，結論應該是針刺治療膝關節疼痛有效。這說明，最後報告中的試驗目的是在試驗數據收集完成後提出的。專業術語叫「試驗後假設」（post hoc hypothesis）。

我在給JAMA編輯的信中指出，有關針刺療法同假激光療法的比較並不在此臨床試驗的原始目的和假設之中。很明顯，由於臨床試驗已經證實針刺治療膝關節疼痛有效，針刺療法在此試驗設計中的作用只是激光療法的陽性對照。所以，此報告的結論是根據「試驗後假設」得出的。假激光不是針刺療法的合理對照組，大多數針灸醫生也不認同激光治療是針灸療法。此臨床試驗中使用的特製激光治療儀所產生的安慰劑效應不同於針刺療法，此治療儀對患者的心理作用和影響尚不得而知。

關於為什麼沒有設立「假針刺」對照組，作者在文中解釋說：「是擔心不能對針灸師施行雙盲。」作者的這個解釋顯然同事實不符，證據表明針刺療法從未被列為要驗證的療法。沒有正確的對照組，公平的評價針刺療法是不可能的。讀者有理由質疑，是否作者為了挽救「激光療法試驗」的失敗，在試驗數據出來後，將原設計中的陽性對照針刺治療改成被需要驗證的療法，還錯誤地使用假激光作為針刺治療對照，得出針刺治療慢性膝關節疼痛無效的結論。這樣一個無效的試驗就變成了無效的療法。

作者回信 含糊其辭

編輯把我的質疑信寄給作者。哈曼後來給我回信。信的內容是：李醫生指出比較針刺治療同假激光療法在我們的原試驗計畫中沒有特別列出。他是對的，我們並沒有清楚地說明要比較針刺和假激光。我們相信這是在我們固有的（inherent）分析中，即所有的三個針灸組都要互相比較，並在我們計畫的統計分析部分提及要進行配對分析比較，對此可能引起的任何混淆表示道歉。

李醫生指出，假激光不是針刺療法的正確對照組。研究表明假激光對病人來講同針刺一樣可信。在過去使用過的各種假針刺方法中，批評者認為可能產生皮膚刺激，質疑作為安慰劑的合理性。由於這些問題，我們選擇了假激光作為對照，因此可以盲針灸師，而針刺做不到。她的意思是說，用假針具操作，醫生知道。而用假激光儀治療，醫生不知道有沒有真激光出來，因為真假激光儀都有紅色光。這樣可以騙（盲）醫生了。

哈曼等人的回答不能令我滿意。既然承認我說的是對的，為什麼還要做含糊其辭的辯解，不明確承認針刺是陽性對照，原始試驗設計根本沒有把比較針刺和假激光作為試驗目的？

針灸療效 已有結論

針灸能否治關節炎？中國領導人鄧小平於1979年1月訪美時就被問到這個問題，他當時沒有回答，而是請上海針灸所所長黃羨明教授以後回信。黃的回答是，「針灸可以治療關節炎」，中國人已經使用了千百年。但是，完成證明其有療效性的臨床試驗並非易事。

美國衛生總署（NIH）補充替代醫學中心從成立開始，就將針灸治療關節炎作為重點研究課題來資助。2004年，馬里蘭大學醫學院波曼和勞力行教授領導的研究組，經過多年努力，終於用隨機對照臨床試驗方法給這個問題提供了一個肯定的答案，即針灸作為輔助療法，可以減輕疼痛和改善關節功能。論文發表在2004年12月的「內科醫學年鑒」上。此結果在西方醫學被廣泛接受，一些醫療保險公司開始支付針灸治療膝關節炎的費用。

筆者及大部分中西醫學專家仍然認為，已經有足夠的科學證據表明針灸治療關節疼痛有效，但是建議需要治療的患者找有執照針灸醫生諮詢。（作者為博士，新澤西中醫師）

......我認為，由此產生的試驗結論不但誤導公眾和患者及學術界，還傷害針灸業的發展。此論文應該撤銷，至少文章的結論要做重大修改，JAMA雜誌應該重新發布新聞公告。作為世界一流的臨床醫學雜誌，JAMA在審稿和編輯中沒有發現上述不端行為，實在令人遺憾。

研究報告 發現破綻

澳大利亞學者的這篇報告在中醫針灸界引起強烈反響，同時這份報告也令廣大患者和公眾困惑。一些膝關節炎患者可能會因此止步，而已經接受針灸治療的患者會擔心保險公司停止支付治療費用。針灸師擔心這樣的研究報告可能會影響他們的生存，因為膝關節炎是針灸診所裡最常見的疾病之一。

我認真研究了澳大利亞學者的報告，並請教了多位臨床科研專家，發現一些蹊蹺現象。首先，14位作者幾乎全是科研博士（PhD），沒有臨床醫生（MD），也沒有執照針灸師，以從事物理治療和運動生理專業人士為主。相關背景資料表明，這些研究者可能是對「激光療法」感興趣。他們想證明激光同針刺效果一樣或更好。

對此報告研究後，我發現該研究有幾處硬傷。作者試驗目的可能是：用對照試驗證明激光刺激穴位治療慢性膝關節疼痛有效。實驗共設立四個治療觀察組：一、激光針灸治療組；二、不治療組；三、假激光針灸治療組（使用無激光的治療儀）；四、針刺治療組（陽性對照）。作者是想通過照試驗，證明激光刺激穴位治療膝關節疼痛有效，用針刺做參照。

結果發現，實驗數據結果同其預想的不一樣：「針刺治療」雖然療效明顯好於「不治療」的對照組，並且有統計學差異，但「激光治療」和「假激光治療」無差別。而且，「針刺治療」同「假激光治療」也無統計學差異。尤其最後一點，陽性對照針刺療法同假激光陰性對照沒有差異，使對數據的分析和解釋陷入困境。

正確的解釋應該是「試驗無效，而不是療法無效」。因為陽性對照沒有達到預期的效果。無效的原因可能有很多因素，包括試驗設計或實施過程有問題。比如，樣本量不夠、針灸師不專業、針刺治療劑量和療程不足及穴位選擇不規範等缺陷。尤其是作者使用的Zelen試驗設計方法是非常有爭議的。

改變結果 爭取發表

試驗數據沒有學術價值，文章也不可能發表在著名雜誌上。這樣的結局對課題主持人是沉重的打擊。然而，作者採用了另一個解決辦法，即改變原始的試驗假設和試驗目的，將「針刺治療」變成需要被驗證的療法，取消原來設計的陽性對照，而將「假激光療法」組作為針刺治療組的安慰劑對照組。

這樣結論只有一個：激光針灸和針刺治療慢性膝關節痛都無效。由試驗無效（invalid），變成了療法無效（ineffective）。用一位科研設計專家的話講就是：「為了發表激光療法無效報告，將針灸也拉下了水。」以上分析和推理證據何在？其實，這並不難尋。因為正規臨床試驗在實施之前必須在網上註冊，提供試驗計畫的細節。這個要求的目的之一，就是防止試驗者在事後根據結果再修改試驗的目的和分析方法，選擇性報告試驗結果。

該報告作者2009年在申請澳大利亞國家基金註冊時，聲明試驗的目的是：（1）比較激光針灸和假激光的療效；（2 ）比較激光針灸與針刺治療的療效；（3）比較激光針灸同不治療組、假激光針灸同不治療組及針刺治療同不治療組的療果。2012年，在試驗數據出來之前，作者曾發表過整個試驗設計的基本資料（BMC CAM J）, 列出了九個試驗假設和目的，都是以比較「激光針灸」同其他治療組的差異為主。加之，作者在文章發表前，曾按要求提交給雜誌原始試驗方法，其中的七個試驗目也都是以關注激光療法為主。

提出質疑 反駁假設

這些證據表明，在原始試驗設計中，作者根本沒有計畫要比較「針刺治療」與「假激光針灸」。如果按照作者原始試驗計畫目的，比較「針刺治療同不治療組的療效」的話，結論應該是針刺治療膝關節疼痛有效。這說明，最後報告中的試驗目的是在試驗數據收集完成後提出的。專業術語叫「試驗後假設」（post hoc hypothesis）。

我在給JAMA編輯的信中指出，有關針刺療法同假激光療法的比較並不在此臨床試驗的原始目的和假設之中。很明顯，由於臨床試驗已經證實針刺治療膝關節疼痛有效，針刺療法在此試驗設計中的作用只是激光療法的陽性對照。所以，此報告的結論是根據「試驗後假設」得出的。假激光不是針刺療法的合理對照組，大多數針灸醫生也不認同激光治療是針灸療法。此臨床試驗中使用的特製激光治療儀所產生的安慰劑效應不同於針刺療法，此治療儀對患者的心理作用和影響尚不得而知。

關於為什麼沒有設立「假針刺」對照組，作者在文中解釋說：「是擔心不能對針灸師施行雙盲。」作者的這個解釋顯然同事實不符，證據表明針刺療法從未被列為要驗證的療法。沒有正確的對照組，公平的評價針刺療法是不可能的。讀者有理由質疑，是否作者為了挽救「激光療法試驗」的失敗，在試驗數據出來後，將原設計中的陽性對照針刺治療改成被需要驗證的療法，還錯誤地使用假激光作為針刺治療對照，得出針刺治療慢性膝關節疼痛無效的結論。這樣一個無效的試驗就變成了無效的療法。

作者回信 含糊其辭

編輯把我的質疑信寄給作者。哈曼後來給我回信。信的內容是：李醫生指出比較針刺治療同假激光療法在我們的原試驗計畫中沒有特別列出。他是對的，我們並沒有清楚地說明要比較針刺和假激光。我們相信這是在我們固有的（inherent）分析中，即所有的三個針灸組都要互相比較，並在我們計畫的統計分析部分提及要進行配對分析比較，對此可能引起的任何混淆表示道歉。

李醫生指出，假激光不是針刺療法的正確對照組。研究表明假激光對病人來講同針刺一樣可信。在過去使用過的各種假針刺方法中，批評者認為可能產生皮膚刺激，質疑作為安慰劑的合理性。由於這些問題，我們選擇了假激光作為對照，因此可以盲針灸師，而針刺做不到。她的意思是說，用假針具操作，醫生知道。而用假激光儀治療，醫生不知道有沒有真激光出來，因為真假激光儀都有紅色光。這樣可以騙（盲）醫生了。

哈曼等人的回答不能令我滿意。既然承認我說的是對的，為什麼還要做含糊其辭的辯解，不明確承認針刺是陽性對照，原始試驗設計根本沒有把比較針刺和假激光作為試驗目的？

針灸療效 已有結論

針灸能否治關節炎？中國領導人鄧小平於1979年1月訪美時就被問到這個問題，他當時沒有回答，而是請上海針灸所所長黃羨明教授以後回信。黃的回答是，「針灸可以治療關節炎」，中國人已經使用了千百年。但是，完成證明其有療效性的臨床試驗並非易事。

美國衛生總署（NIH）補充替代醫學中心從成立開始，就將針灸治療關節炎作為重點研究課題來資助。2004年，馬里蘭大學醫學院波曼和勞力行教授領導的研究組，經過多年努力，終於用隨機對照臨床試驗方法給這個問題提供了一個肯定的答案，即針灸作為輔助療法，可以減輕疼痛和改善關節功能。論文發表在2004年12月的「內科醫學年鑒」上。此結果在西方醫學被廣泛接受，一些醫療保險公司開始支付針灸治療膝關節炎的費用。

筆者及大部分中西醫學專家仍然認為，已經有足夠的科學證據表明針灸治療關節疼痛有效，但是建議需要治療的患者找有執照針灸醫生諮詢。（作者為博士，新澤西中醫師）